彭慧明 桑新亭 杨志英 毛一雷 卢欣 钟守先 黄洁夫

肾移植术后患者并发肝细胞肝癌（hepatocellular carcinoma.HCC）其发生比例为1.4%~4%，高于普通人群[1]。作者检索国内文献共散在报道肾移植术后并发HCC 28例，其中仅10例行手术切除。二次肾移植术后并发HCC病例未见报道。本文分析我院二次肾移植术后并发HCC并行手术切除一例。

1临床资料

患者男性，42岁。发现肝占位1周入院。腹部 B超提示，肝右叶4.7 cm~3.7cm占位，造影超声显示动脉期均匀快速增强，门脉期缓慢消退，考虑为HCC。腹部增强MRI显象符合HCC改变（图1，图2）。患者无发热、黄疸、腹水、肝区疼痛不适。患者15年前因 “慢性肾功能衰竭”在本院行同种异体肾移植术（尸体肾），术后患输血后乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎。3年前因移植肾功能丧失行移植肾切除术。术后规律行透析1年。2年前患者行同种活体肾移植术（亲属肾），手术顺利，术后使用环孢A（cyclosporine.CyA）+强的松（prednisone.P）+霉酚酸酯（mycophenolate.MMF）三联免疫抑制剂治疗,至2005年加用布累地宁。患者术前检查：ALT 23U/L，AST 51U/L， TBIL 12.9umol/L，DBIL 2.8 umol/L，TP 81g/L，ALB 46g/L，Cr 98umol/l，HbcAb（＋），HCV-Ab（＋），AFP 6.03ng/ml。患者于2006年6月30日在全麻下行“右肝联合肝段切除术”，术后恢复平稳。病理结果提示肝高~中分化肝细胞肝癌（图3，图4）。患者术后仍给予术前相同剂量免疫抑制剂，目前已恢复工作，仍在随访中。

图1：腹部增强MRI：T2WI象肝右叶低信号占位。

图2：腹部增强MRI：动脉期肝右叶病灶环形强化。

图3： HE染色，放大50倍。镜下可见癌细胞异性性明显，排列成腺管样。

图4： HE染色，放大150倍。镜下可见巨核及多核癌细胞。

2 讨论

恶性肿瘤是肾移植术后一种严重的远期并发症，是影响肾移植患者长期生存率的重要因素之一。对肾移植术后并发HCC的危险性，目前观点是：1）随着肾移植患者存活时间的延长而不断增加[2,3]。2）高于正常人群（1.4%~4%比0.005%~0.015%）。3）有地域差异。在欧美国家，皮肤癌和淋巴瘤是移植肾患者术后最常并发的两种肿瘤，分别占40%和12%~30%[2]。Joseph等[1]统计1543例肾移植术后并发恶性肿瘤患者，其中HCC 19例，发病率为1.21%；而在我国台湾发病率为3%，在最常见术后恶性肿瘤中居第二位[4]。另一研究则表明，若肾移植患者感染肝炎，则HCC的发病率跃居第一位 [5]。考虑此种差异与肝炎病毒感染率相关。值得讨论的是，国内仅散在报道肾移植术后并发HCC 28例，发病率远低与国外文献报道，笔者考虑这可能与国内肾移植术后随访质量及带肾存活时间短相关，具体原因有待进一步探讨。本例患者诊断HCC距第一次肾移植180月，文献报道为平均约69.1月（12月~156月）[5]。携带肝炎病毒（HBV或HCV感染）比例为60%~100% [5~6]。术前血清AFP中位值为14.8ng/ml（3.8 ng/ml ~18120 ng/ml）[6]。

肾移植术后并发HCC的具体发病机理仍不明。普遍认为与免疫抑制剂的使用相关。Fornarain 等[7]报道35例HBsAg阳性伴肝硬化的肾移植患者有8例并发HCC，发病率高达23%，认为慢性肝炎和肝硬化是肾移植术后并发HCC的主要危险因素。

目前强调早期诊断和完整切除是唯一可能的有效治疗措施[8]。较为特殊的是，HCC一旦进入进展期，免疫抑制剂的使用能显著加速其的生长速度[9]，故Tang等[8]推荐对HBV或HCV阳性肾移植患者，常规每3月~6月检测AFP和腹部B超，并尽可能在肾移植术后6个月内开始。

迄今尚未发现免疫抑制剂使用方案与肾移植术后HCC发病率有明确关联。但有观察到使用环孢A组发病率高于未使用者的现象[5]，免疫抑制剂方案为强的松+硫唑嘌呤+环孢A或强的松+环孢A者，其诊断HCC时间早于使用其他方案者[10]。很多学者主张将环孢A减量或停用，国内有学者认为雷帕霉素兼有免疫抑制作用和抗肿瘤作用，在环孢A减量时可加用雷帕霉素[11]。

肾移植术后并发HCC预后报道不一，Oldakowska.M等 [10]报道9例患者诊断HCC后存活1月~10个月不等。Jeng等[5]报道12例患者存活2天~56个月不等。Cheng等[6]报道12例患者平均存活37.9月（6.5月~108.4月）。笔者分析各组报道差异，预后与是否早期发现HCC，肿瘤TNM分期及是否能行手术切除高度相关。

参考文献

[1] Buell JF,Thomas G. Gross, Woodle ES,et al. Malignancy after Transplantation. Transplantation, 2006,80:s254-s264

[2] Penn I,Cancers complicating organ transplantation, et al.N Eng J Med ,1990,323:1767-1769

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[4]Kao YL,Qu YC,Yang CR, et al.Transitional cell carcinoma in renal transplant recipients.Word J Surg 2003,27 :912-916

[5]Jeng LB,Huang CC,Lai MK,et al.Hepatocellular carcinoma after kindey transplatation .Transplant Proc 1999 ,31 :1273-1274

[6]Cheng SB,Yeh DC,Shu KH , et al.Liver resection for Hepatocellular carcinoma in patients who undergo prior Renal Transplantation. Journal of Surg Onco 2006,93:273-278

[7] Fornairon S, Pol S, Legemdre C, et al. The long-Term virologic and pathologic impact of renal transplantation on chronic hepatitis B virus infection. Transplantation, 1996, 62:297

[8] Tang S, Lo C.M, Chan T.M, et al. Early detection of Hepatocellular carcinoma in Hepatitis-B-Positive renal transplant recipients.Journal of Surg Onco 1999, 72:99-101

[9]Yokoyama I, Carr B, Saitsu H,et al. Accelerating growth rate of recurrent hepatocellular carcinoma after liver transplant. Cancer 1991,68:2095-2100

[10] Oldakowska-Jedynak M, Durlik M, Paczec L, et al. Hepatocellular carcinoma development in renal allograft recipients. Transplant Proc 2000,32 :1363-1364

[11]陈立中,郑克立,王长希,等.肾移植受者发生恶性肿瘤.中华器官移植杂志，2002,23（4）：247-248

作者单位：100730 北京，中国医学科学院北京协和医院肝脏外科（桑新亭、杨志英、 毛一雷、 卢欣、 钟守先、黄洁夫）；外科（彭慧明）

通讯作者：毛一雷，Email ：maoyi@public3.bta.net.cn