程恩成1、吴凡1、桑新亭1、毛一雷1、杨志英1、钟守先1、黄洁夫1

刑小平2、潘慧2、李欣2

患者 男22岁，因发现右肝占位5年入院。患者自幼发育正常，自15岁起身高无增长，无声音变粗，阴茎勃起、遗精少，四肢细小、体力差。5年前发现右肝巨大占位，因经济困难未予治疗。家族中无相关病史。查体：智力正常。身高153cm，体重42kg。肝肋下5cm，质韧，表面光滑，有压痛。阴茎长约6cm，双睾丸大小质地正常，阴毛、腋毛稀少，无胡须，喉结不明显。实验室检查提示凝血功能和性激素异常，甲状腺呈亚临床功能减退状态，肾上腺功能正常（表1）。手部X线提示骨龄正常。腹部CT检查可见右肝巨大类圆形密度较低占位，边界尚清，中心不规则钙化影，动脉期其内大量血管影（图1、图2）。

充分准备后行右肝三叶切除术，术中见肿瘤占据几乎所有右半肝及左内叶（图3），手术过程顺利，没有术前预料的出血不止，但可见出血迅速凝成胶冻状。术后第1天患者出现心率快、呼吸急促、左侧胸腔积液、血氧饱和度下降以及明显腹胀，门静脉彩超证实为门脉血栓形成，后经皮下注射低分子肝素保守治疗后好转，术后42天康复出院。

病理：肿物呈分叶状，大小18.0cm×12.3cm×8.0cm，切面灰黄（图4）。病理诊断为纤维板层型肝细胞癌（Fibrolamellar hepatocellular carcinoma，FLC）（图5、图6）。免疫组化：AFP（灶性弱＋）、CgA（±）、CD34（血窦＋）、Syn（－）、Melan-A（－）、S－100（－）、CD68（部分＋）、MPO（－）、Ki-67阳性细胞比例 20%。特染：AB/PAS（部分间质AB＋）。

图1 腹部CT动脉期可见右肝巨大类圆形占位，其内大量血管影

图2 腹部CT重建可见瘤内不规则钙化

图3 术中见肿瘤占据几乎所有右半肝及左内叶

图4 肿物呈分叶状，大小18.0cm×12.3cm×8.0cm，切面灰黄，中央钙化

图5 低倍镜下见肿瘤细胞间穿插大量的粗大纤维条索HE×60

图6 高倍镜下见肿瘤细胞体积较大，胞浆丰富红染，内有嗜酸性小体，胞核较大，核仁明显 HE×300

图7 纤维蛋白原（FbgC）、APTT术前术后对比

注：术后第4～14天给予皮下注射低分子肝素0.2mg Q12h

讨论 FLC是肝细胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）的一种特殊类型，在我国、日本及普通型肝细胞癌多发的地区罕见，其临床、病理、预后均区别于普通型肝细胞癌。多见于儿童及青少年，多无肝炎及肝硬化病史，甲胎蛋白、乙肝表面抗原常为阴性，肿瘤发现时体积常超过10cm，CT常能发现瘤灶中心瘢痕和钙化灶。肿瘤大多为单个实性结节，以癌细胞巢间出现大量平行排列的板层状纤维组织及强嗜酸性颗粒状的癌细胞浆为其主要病理特点〔1〕。手术切除是治疗FLC的主要办法，与普通型肝细胞癌相比，切除率高、预后好。本病例FLC未经治疗已存在至少5年，临床未见肝功能恶化及肿瘤转移，提示FLC肿瘤生长缓慢，癌细胞分化较好、恶性程度较低。

FLC出现生长发育停滞及男性第二性征发育不良罕见，仅国外Hany、Agarwal等人有个案报道，并发现FLC癌细胞中产生大量能将雄烯二酮和睾酮等雄激素转化为雌酮和雌二醇的芳香化酶〔2，3〕。血中高雌二醇低睾酮水平可加速骨骺闭合，可能是本病例男性第二性征发育不良及身高低矮、骨龄正常的原因。

患者部分凝血因子减少，但存在血小板、纤维蛋白原（FbgC）明显增多、狼疮抗凝物阳性等高凝因素，呈现复杂的凝血状态，尚未见类似报道。肿瘤切除后FbgC迅速降低，随着肝功能的逐渐恢复，FbgC逐渐升至正常但远未达术前水平，提示FLC癌细胞可产生大量FbgC。术后狼疮抗凝物转为阴性，血小板降至正常范围，APTT也接近正常（图7）,考虑也与肿瘤切除有关，但具体关系尚待进一步研究。

参考文献

1　薛卫成，冷希圣，阚秀，等．纤维板层型肝细胞癌的临床及病理特征．中华普通外科杂志，2000，15：57-58．

2　Hany MA，Betts DR，Schmugge M，et al．A childhood fibrolamellar hepatocellular carcinoma with increased aromatase activity and a near triploid karyotype．Med Pediatr Oncol，1997，28：136-138．

3　Agarwal VR，Takayama K，van Wyk JJ，et al．Molecular basis of severe gynecomastia associated with aromatase expression in a fibrolamellar hepatocellular carcinoma．J Clin Endocrinol Metab，1998，83：1797-1800．