原发十二指肠脂肪瘤1例

古应超 杜顺达# 桑新亭 毛一雷 杨志英 卢欣 钟守先 黄洁夫
中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科

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        原发于十二指肠的肿瘤以恶性居多良性很少[1]，而脂肪瘤属罕见。今年10月我科收治一例十二指肠球部脂肪瘤患者，现报告如下。
       临床资料
       患者男性，60岁，间断上腹饱胀不适伴烧灼痛30余年，1周前进硬质食物后排少许黑便，余无不适。精神、食欲可，体重无明显变化。外院门诊胃镜提示胃窦前壁隆起性病变约3cm×5cm，一直延续到十二指肠球，表面溃疡形成，约0.8cm×0.2cm，底覆少量清洁白苔，除溃疡外粘膜尚光滑，取活检6块。活检病理：“胃粘膜组织慢性活动性炎，小凹脓肿形成”。收住我院后查体：一般情况可，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，未及明确肿块，肠鸣音正常。查血红蛋白125g/l，肿瘤标志物CA242、CA50、CEA、CA19-9均在正常范围。上消化道造影提示胃窦幽门前区见圆形充盈缺损，表面光滑，钡剂通过欠顺利，胃内见潴留液，十二指肠球部受压（图1）。腹部CT示十二指肠球降段右侧粘膜下见一脂肪密度为主的肿物，约8.0cm×3.6cm，肿物内部密度不均，可见条索状致密影，局部肠腔受压、变窄（图2）。术前拟诊胃幽门、十二指肠球肿物待查。
        剖腹探查见肿物位于十二指肠球部后壁粘膜下，质软，不活动，大小约7cm×4cm×4cm，行粘膜下肿瘤切除，可见肿瘤光滑，包膜完整，质软。切开肿瘤，可见为黄色、脂肪样组织。术后恢复过程顺利。病理回报：脂肪瘤。

        讨论：
        原发于十二指肠的良性肿瘤较为少见，且以腺瘤、平滑肌瘤为多，脂肪瘤极少见，因此常导致误诊误治。
肠道脂肪瘤的病因不明，多认为起源于肠壁粘膜下或浆膜脂肪组织，可能与全身脂肪代谢障碍、Whipple病（肠源性脂肪代谢障碍）和肠营养不良等有关[2]。
        十二指肠脂肪瘤患者常无明显不适，或表现为上腹部饱胀、消化不良等不特异症状。部分患者可能出现间断便血、贫血，多是由于肠道脂肪瘤表面黏膜糜烂或溃疡所致。随着瘤体的增大，还可能出现肠梗阻，从而引起腹痛、恶心呕吐、停止排气排便等症状。
        十二指肠占位的诊断常通过相关辅助检查明确。胃镜或十二指肠镜常于十二指肠可观察到病变，表现为向腔内突出的球样黏膜下隆起，可有蒂、亚蒂或无蒂，质软，粘膜光滑，部分可见溃疡形成、底覆清洁白苔。内镜结合超声，能显示出消化道管壁各层，对于肿瘤的定位及定性诊断有指导意义。在条件许可的情况下，还可行活检获取病理明确诊断，对于合适的患者还能通过内镜进行治疗[3]。但对水平部或升部病变，因受“镜身盲区”等因素影响，常出现漏诊或误诊，值得注意。
        上消化道造影可部分弥补十二指肠镜的缺陷。在造影中可见十二指肠腔内边缘整齐的充盈缺损，病变周围粘膜光滑[4]，肿瘤较大时，肠腔受压、变窄，钡剂通过欠顺利，胃内尚可见潴留液。该检查需要具有经验的影像医生，且不适用于肠梗阻患者。
        在CT检查中，脂肪瘤表现为均匀脂肪性低密度肿块[4]，CT 值为-90 HU～ -120HU，增强后肿瘤无强化，结合周围有无肿大淋巴结等，还可与恶性肿瘤相鉴别。同时CT检查具有无创性，且能观察有无转移灶，可作为首选检查。
        十二指肠肿瘤的首选治疗方法是手术切除，十二指肠脂肪瘤一般认为是良性肿瘤，若能在术前明确检查或术中病理证实，可行局部切除。本例采取局部切除，创伤小，恢复快，减少了住院时间和费用。近年来内镜技术不断改进，对于明确诊断的小型带蒂的脂肪瘤，也可在内镜下进行治疗[3]。一般认为，十二指肠脂肪瘤切除后不会复发。
        参考文献：
[1] 钟守先. 十二指肠肿瘤. 见: 王吉甫, 主编. 胃肠外科学. 第1版. 北京: 人民卫生出版社, 2000: 433-441.
[2] 冯跃, 于恩达, 孟荣贵, 等. 结直肠脂肪瘤13例的诊断和治疗. 中华普通外科杂志, 2002, 17(4): 244.
[3] Sou S, Nomura H, Takaki Y, et al. Hemorrhagic duodenal lipoma managed by endoscopic resection. J Gastroenterol Hepatol, 2006, 21(2): 479-481.
[4] Park SH, Han JK, Kim TK, et al. Unusual gastric tumors: radiologic-pathologic correlation. Radiographics, 1999, 19(6): 1435-1446.

图1：上消化道造影，箭头所指覆盖造影剂的充盈缺损为肿物，边界规整。

图2：增强CT扫描，箭头所指为脂肪瘤，边界清楚，脂肪密度，在动脉期未见增强；十二指肠肠腔变窄。