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病例讨论

努力提高胰腺癌的治疗水平
源自:


 

Improving the treatment quality for pancreatic cancer

北京协和医院外科  钟守先

 

胰腺癌的外科治疗己有半个多世纪了, 至目前仍是最有效的治疗的方法,但是,治疗的效果仍很差。从胰头癌的外科治疗来看,胰十二指肠切除(Whipple)术虽然在大的医疗中心切除率可达30%左右,手术并发症已下降到25%左右,死亡率在5%以下,而远期的疗一般只有10%左右。但是,要看到我国地域广阔,各地区的医疗条件差异较大,外科技术的发展也很不平衡,多数医院Whipple术的并发症及死亡率还很高,从大宗病历看切除率约15%,并发症发生率达40%,五年生存率不到4%,确诊的病人90%左右在一年内死亡。而体尾癌的治疗效果可能更差些。因此,如何提高胰腺癌的治疗效果这一被世界列为“21世纪顽固堡垒”的难题。是我们大家所关切和需要努力去解决的课题。作者对这一问题提出一些想法与大家商榷:

要提高胰腺癌的治疗效果必需同时重视三个方面的工作,即早期诊断、高质量的根治术和综合治疗。

一,早期诊断:这是提高胰腺癌5年生存率的关键,目前临床上认为<2cm的胰腺癌为早期胰腺癌,但此时约有30-40%已有淋巴结转移;如能发现胰腺原位癌或<1cm的胰腺癌,就可大大提高其5年生存率;有研究提示:对直径≤2cm“小胰腺癌”进行手术根治性的切除治疗,5年生存率可提高至19-41%;如直径≤1cm者术后5年生存率为100%(1,2).因此,要真正提高胰腺癌的5年生存率,早期诊断应力求发现直径≤1cm的胰腺癌,所以,需加强与重视对胰腺癌高危人群的筛查去发现小胰癌。然而影响开展筛查工作的是现在尚无简便可行、特异且敏感的筛查的方法。因此,探索和建立这样的方法是我们急需研究的问题。中国医科院北京肿瘤医院正在应用高科技手段寻找新的有效的胰腺癌标记物,并获得了一些进展。有研究提示K-ras突变可以出现在胰腺癌变过程的早期阶段,北京协和医院选用易于取材的粪便,采用改良的PCR的方法,使粪便K-ras 的扩增成功率达91%,其筛查胰腺癌的敏感性为88.0%, 特异性66.7%, 准确性79.4%. 粪便K-ras突变检测与其他捡查结合也许使胰腺癌的筛查成为可能。上海第二医科大学瑞金医院外科采用一种简便的血浆DNA抽提方法,分离胰腺癌患者血浆DNA,  并检测K-ras基因提示:K-ras基因的突变率为80%12/15)(2)。.希望有条件的单位能积极开展这方面的研究。

在早期胰腺癌诊断中, B超、螺旋CT、磁共振显像(MRI)以及磁共振胰管显像(MRP)、逆行胰胆管造影其中任一联合,对检出直径<2cm的胰腺癌的敏感性可达96.8%.但对检出直径<1cm的小胰腺癌仍不令人满意。而超声内镜(EUS)使图像更清晰,较体表超声的诊断灵敏大大提高,故可检出直径≤1cm的胰腺癌。EUS的敏感性较高(98%),高于超声(75%)、 CT(80%)和血管造影(89%)。总之,早期诊断小胰癌这一难题需要多科合作,经过努力才能逐渐达到。

, 高质量的根冶术

   外科治疗一直是治疗胰腺癌的一个主要方法。但由於手术切除率低,并发症多,死亡率高,而远期疗效又甚差,因此,多年来世界各国胰腺外科的同道们都在不断的探索和改进手术方法,以求提高胰头癌治疗的效果。虽然近年来经过努力治疗的效果各家报导都有不同程度的提高,但长期生存率到目前仍未得到很好解决,因此提高远期疗效是目前大家关注的难题。事实上手术切除的合理范围和手术的质量对预后是戚戚相关的,作为外科界的任务主要是规范合理的手术治疗。应根据胰头癌的生物特性来规范胰头及胰体尾癌的手术方式,以求达到根治的目的。 

    脉腺癌的特点是淋巴结转移得早, 转移的方向是胰头前上下组有20%-25%的转移,胰头后上下组有30%-40%,而肝总动脉,肠系膜根部及腹主动脉旁淋巴结的转移可达60%之多。且肿瘤易向胰周的脂肪、神经组织浸润,并沿神经束扩散,瘤细胞可沿神经束膜浸润,进入束间隙漫延,并透到膜外形成瘤灶。而这种转移多见于与腹腔动脉和肠系膜上动脉并行的神经丛及腹主动脉周围神经丛,并向腹膜后浸润。因此廓清后腹膜血管周围神经丛和淋巴结是手术的难点和目前大家注意的一个热点。

   首先是胰头癌的手术:胰头十二指肠切除(Whipple)术是多年来治疗胰头癌的基本术式,虽然远期疗效不理想,但仍是现在大家能掌握并仍在应用的主要术式,仍需积极开展。然而,Whipple术是紧贴胰腺肿瘤及大血管周围进行切除的。从现在对胰腺癌特点的了解看,较大的肿瘤,这一切除范围是无法达到清除肝门及后腹膜的转移淋巴结和神经丛, 亦不符合肿瘤切除原则的。因此,现在有很多胰腺外科学者认识到Whipple术对直径大于2cm的肿瘤应当扩大切除的范围。因此,如果病人一般情况较好,又有较好的技术条件,应当适当开展根治术。扩大的胰十二指肠切除的方法及名称很多,所有扩大切除都是在Whipple术基础上逐渐发展起来,目的是清除胰周的脂肪,神经和血管,达到切除肿瘤的彻底性。经过多年的实践,各家都取得了一定效果并积累了一些经验。现在大家仍继续在努力中。然为了能积聚较多的病例,综合大家的经验,使其更具科学性,现应当要有一较统一的合理切除范围及名称。作者以为最恰当的名称最好是胰头癌根治术。参考各家术式及自已多年的临床经验,提出了根治术的手术方法和切除的范围,以便於今后大家互相探讨与交流。具体的手术方法请参阅中华外科杂志2005433期的论胰头癌根治术

胰体尾切除术比Whipple术的难度要小,并发症亦少,且病例亦相对较少, 因此没有像治疗胰头癌那样得到大家的重视,对如何能较合理地进行根治以提高远期疗效的讨论很少.但同样存在着规范手术达到根治性的问题。胰体尾癌手术除了胰切缘须离肿瘤3cm、切除肾脂肪囊以外,必需清除第一站淋巴结及大部第二站淋巴结。

  目前扩大切除范围是否一定能提高远期疗效虽尚无定论,但从理论上看扩大是有依据的,并经多年实践的经验认为对Ⅱ、Ⅲ期,行扩大的手术是可以提高手术切除率和远期疗效,而对晚()期病例无论如何扩大仍是徒劳的。另外,对扩大的切除范围要有所限制,对肝门下、肠系膜上动脉右侧及腹主动脉与下腔静脉间的结缔组织和淋巴结需清除外,再行扩大没有好处,如切除动脉、切除左侧后腹膜、全胰切除等。这样只能提高手术的难度和创伤,增加病人的并发症和死亡率,而不能改进远期的疗效。开展胰腺癌根治术要掌握好适应证,并须有技术条件,如把握不大仍以作传统的Whipple手术为宜。

,综合治疗:  我们在治疗胰腺癌的二十多年中曾经历了三个阶段,第一阶段主要是减少并发症及手术死亡率,改善近期疗效。第二阶段是如何合理的扩大切除的范围,但是我们深深地感到单单依赖手术刀是难以攻克胰腺癌治疗的难题的。自2000年以后我们才重规了综合治疗,开展了手术前后的辅助治疗,不要手术后恢复出院治疗就结束了,但是我们用的方法太杂,现尚难有明确意见。因辅助治疗不仅包括化疗和放疗,还包括免疫治疗、基因治疗、营养治疗、中药治疗等等。医科院肿瘤医院胰腺外科在组织辅助治疗的协作组,希望能规范地应用各种辅助治疗,便於能总结出一些有益的经验。综合治疗对远期的疗效可能会起到很重要的作用,希望大家给予重视。

总之,要想解决好胰腺癌的治疗问题,还有很长的路要走。 

                                   

                                 OO五年三月十二日