本文总结了手辅助下腹腔镜手术（Hand-Assisted Laparoscopic Surgery, HALS）的一个多中心的临床试验。 来自美国和欧洲10个医疗中心的腹腔镜专家对手辅助下腹腔镜手术的应用进行了非随机可行性研究。HALS应用于一些被认为适宜的腹腔镜操作中，从1998年2月到1999年4月共收集68例病例。

方法:

    HALS是指手术医生通过一个特殊的手介入装置(HandPort System)，在腹腔镜操作的同时将一只手伸入腹腔内，协助腹腔镜操作杆作分离、切割、或钳夹等操作，来完成一些较复杂的、以往用腹腔镜不能单独完成的手术。

手介入装置可设在手术区域相应的腹壁位置上，一般需要在腹壁上作一7～8cm的切口以便放入手介入装置。这种装置由一个牵开器基座，一个手圈和一个袖套组成,。牵开器基座含可充气外缘、内摆、内环、和一个带瓣膜的充气泵。手圈应在无菌条件下带在腕部，置于手术衣及手套之外，其外再带上一副棕色手套防滑。装置的袖套带在前臂，其尖端固定于手圈上。

病例入选标准：年满18岁；无全麻和气腹禁忌症；育龄妇女妊娠试验阴性；30天内未参与其它研究。所有入选病人均签署知情同意书，并均需院委员会通过。

结果：

本研究共包括68例病人，女性39例，男性29例，平均年龄54.4+/-17.7岁。手术类型包括乙状结肠切除术(20)；右半结肠切除术(10)；次全结肠切除术加回肠直肠吻合术(2)；直肠切除术(3)；横结肠切除术(1)；手助腹腔镜脾曲松解术(1)；巨脾切除术(6)；活体供肾切除术(7)；胃Mason手术治疗肥胖症(4)；部分胃切除术(2)；等。有51例切除标本由手介入装置中取出，其中3例需延长切口(5.9%)。在活体供肾切除术中,热缺血时间短于1分钟。17例手术出现不同程度的漏气，但仅1例需要中转开腹。14例手术中医生出现了不同程度的手部疲劳。另有2例中转开腹手术：1例为肥胖病人，牵拉器基座的内摆过短以致整个装置不停的滑出切口；另一例为良性胃肿瘤病人的胃切除，术中发现该患者更适宜开腹手术。未发现由手介入装置直接引起的并发症。

讨论:

HALS是一个新的概念。由于术中辅助手可提供感知反馈、轻柔牵拉、暴露术野、钝性分离等帮助，用腹腔镜进行复杂的手术时，能提供更为安全的条件。但7～8cm的切口也会引起术后疼痛及伤口的并发症。目前看来最适宜行HALS的是那些需从切口移出标本的病例。另外还包括一些单纯腹腔镜操作难度大或费时费力的手术。如结直肠腹腔镜手术，术中常需建立切口移出标本，故很适于HALS。如果通过手介入装置的牵拉器基座能直视手术野的话，也可用传统的方法进行部分操作。研究显示了马萨渚塞大学医学院的手介入装置有很大的可靠性，表现为：使用方便，气腹维持确切，易于在腹腔镜、手助腹腔镜及开腹手术间转换。

HALS的优点还现示在另一些手术中。如微创安全的HALS活体供肾切除术，可能会带来更多的亲属供肾者，并可缩短肾热缺血时间。单纯经腹腔镜切除巨脾仍是一个难题，主要为牵拉巨脾时易造成出血，而用HALS方法能避免这一短处。

    多数医生(78%)喜欢以非利手进行腹腔内操作，部分可发生手疲劳，多出现于左腹部手术中(脾切除、乙状结肠切除)，有时不得不取出手休息几分钟，最好的预防方法是根据医生的惯用手和靶器官决定切口部位，器械三角分布的基本原则也适用于HALS，可把手看成第三个器械。

结论:

HALS可在一些复杂的腹腔镜手术中推广应用。如结肠切除术、巨脾切除术、活体供肾切除术等。本法可行直接探查、安全牵拉组织、必要时即时止血，在适当的病例中优于单纯腹腔镜手术。

                                           （陈健萌摘译  毛一雷校）