卢欣 毛一雷 桑新亭 杨志英 钟守先 黄洁夫

中国医学科学院 中国协和医科大学 北京协和医院外科

摘要
目的：结直肠手术的术前准备在国内方法各异、莫衷一是，而在国外已应用术前1d准备法十年有余，本研究首先通过前瞻、分层随机、对照临床研究，探讨国人术前1d肠道准备的安全性和可行性。方法：将结直肠手术患者40例分为实验组和对照组，分别采用磷酸钠术前1d、硫酸镁术前3d肠道准备法；全部患者分别于肠道准备前后抽取外周静脉血检查血色素、红细胞压积和血清部分离子水平、取大便做厌氧菌培养计数，并观察手术前后患者一般情况、手术并发症和肠道粘膜形态。结果：两种肠道准备方法对患者的吻合口愈合及感染并发症均无明显影响，实验组患者对肠道准备耐受性明显优于对照组，术前腹泻次数、术后发生腹泻比例明显降低；两组患者各项血液化验、肠道粘膜形态等没有明显差异；全部病例肠道准备后大便厌氧菌计数显著增加。结论：磷酸钠术前1d准备法安全、可靠，可以替代传统的3d准备法；适当缩短肠道准备时间可降低患者的不适程度和术后菌群紊乱的发生，减轻肠屏障的损害。
关键词
结直肠手术；肠道准备；磷酸钠；硫酸镁；临床研究

One-day Bowel Preparation with Sodium Phosphate Prior to Colorectal Surgery in Chinese Patient: a Prospective, Randomized, Controlled Clinical Trial

LU Xin, MAO Yilei, SANG Xinting, et al. Department of Surgery, Peking Union Medical College Hospital, PUMC, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100730.

Abstract

Aim The approaches of bowel preparation for colorectal surgery are still various without a recognized standard in this country, while one-day preparation has been widely accepted in the West for more than ten years. The purpose of the present study was to investigate the feasibility and safety of this one-day preparation by a prospective, randomized, controlled clinical trial. Methods Forty patients undergone colorectal surgery were divided randomly into the Control group and the Experimental group. They were received 3-day magnesium sulfate and 1-day sodium phosphate bowel preparations, respectively. The levels of Hb, HCT, serum electrolytes, and bacterial counts in the stool before and after bowel preparation were examined. The general status of the patients, surgical complications, and structure of intestinal mucosa were observed after the operation. Results There was no significant difference in the anastomoses healing and infectious complications between two groups. The general feeling of the bowel preparation was much better in the Experimental group than the Control group, with the former had less diarrhea prior to and following the surgery. There was no significant difference in serum test and intestinal mucosa structures between two groups. The bacterial counts in bowel content were higher after the preparation than before in both groups. Conclusion One-day bowel preparation with sodium phosphate is also a safe and reliable method for the Chinese patient undergone colorectal surgery. The shortening of preparation time can reduce the degrees of uncomfortable feeling and disruptions of intestinal micro-ecology and barrier.

Key words: colorectal surgery; bowel preparation; sodium phosphate; magnesium sulfate; clinical trial

目前国内部分医院在结直肠手术前多采取三日准备法，包括严格控制饮食、口服硫酸镁等泻药清洁肠道，患者在手术中虽然获得了一个所谓“清洁”的肠道环境，但同时也丢失了大量的体液、破坏了业已受损的营养状态，并且损害了肠道粘膜屏障。国外在九十年代初就已开始应用术前一日肠道准备法替代传统的三日肠道准备法；而有关国内人群这方面的研究开展的很少，而且从未涉及肠道屏障、菌群平衡和营养状态的保护等重要问题。本研究通过前瞻、分层随机、对照的方法，量化地观察、比较了患者对两种术前肠道准备的耐受性、手术并发症和术后恢复情况，并对肠粘膜形态以及肠道菌群的变化进行研究。

临床资料与方法
1，临床资料
本文收集了从2003年12月至2005年6月入研究组的结直肠手术患者共44例，全部病例无肠梗阻或不全肠梗阻表现，其中结直肠恶性肿瘤38例、良性肿瘤6例；4例因肿瘤晚期侵犯周围脏器，手术分离过程中破溃造成术野污染而终止实验出组。结直肠手术因肿瘤部位不同而对术前肠道准备需要不同，故全部入组病例采用分层随机方法分为实验组和对照组各20例。实验组患者全部签署知情同意书。患者基本情况见表1。
根据肿瘤位置和切除范围将手术方式分为：I：肿瘤位于右半结肠，行右半结肠切除或部分结肠切除术；II：肿瘤位于左半结肠，行左半结肠切除或部分结肠切除术；III：肿瘤位于乙状结肠或直肠，行乙状结肠切除或经腹直肠切除术（不包括Mile’s、Hartmann’s以及Mason’s手术）。

2，治疗方法
磷酸钠口服清肠液的配方参照美国药典[1]，每5ml原液含磷酸二氢钠（NaH2PO4）2.4g、磷酸氢二钠（Na2HPO4）0.9g（北京精求化工有限责任公司产，食品级）。实验组患者术前一日进流质，口服磷酸钠清肠液30ml，上下午各一次，饮水2000~3000ml；对照组患者术前三日开始进半流质，术前一日进流质，连续三日口服50% MgSO4 40ml每日两次，每日饮水2000~3000ml。两组患者均禁服其它泻药、胃肠道动力药及抗生素。两组患者均在手术前即刻静脉应用相同的广谱抗生素一次。

3，测定指标和方法
(1)实验组药物副作用观察：包括发热、皮疹等。
(2)临床观察
①患者术前服用泻药后的不适程度评分[2]
A. 腹痛；
B. 腹胀；
C. 睡眠受影响；
D. 总体虚弱程度；
以上四方面按由轻到重、1~5分评分，最高20。
②肠道准备过程中腹泻次数。
③术中观察肠道“清洁”程度：优：肠道清洁；良：少量粪水；中：较多粪水；差：有成形便。
④术后肠道功能恢复情况：术后出现肠鸣音时间和排气时间。
⑤术后腹泻情况 记录术后出现腹泻的时间、平均每日腹泻次数、腹泻症状持续时间。
(3)血清学检查 分别于口服清肠液前、手术当日清晨抽取全部病例外周静脉血查血色素（Hgb）、红细胞压积（HCT）、血清部分离子水平（包括K、Na、Cl、P、Ca）。
(4)观察手术切口、腹盆腔及其它部位有无感染情况。
(5)观察吻合口愈合情况。
(6)肠道菌群和肠粘膜屏障改变
①肠道菌群变化
全部病例分别于肠道准备前取大便标本0.1g及手术当日最后一次腹泻物0.1g，行厌氧菌培养加计数。
②肠粘膜屏障改变
手术中将切除标本立即送病理科取材室，由固定的病理科医师切取部分正常结直肠粘膜并观察粘膜形态变化。

4，统计学方法
用SPSS 10.0软件进行统计，结果用x±s表示，其中肠道清洁程度比较用Fisher评判，其它数据比较用t检验。

结果

基本情况

本研究所收集的两组患者的平均年龄为57岁，病例中主要为升结肠和乙状结肠直肠肿瘤，分别占总数的45%和48%。两组患者的年龄、性别构成、恶性比例、手术方式均无统计学差异，两组具有可比性（表1）。

药物副作用

在整个研究过程中，实验组患者服用磷酸钠盐清肠液后，无一例出现过敏反应、皮疹、发热等症状，所有患者均完成实验。

临床观察

(1)不适程度 根据本研究所设计的不适程度评分，实验组患者在术前准备过程中因肠道准备而引起的不适总分平均为8.4±0.7，对照组为13.5±0.8，对照组患者的不适感明显大于实验组（t=4.91，P＝0.000）（图1），主要表现为对照组患者的腹痛症状和虚弱程度明显加重。
(2)腹泻次数 服用硫酸镁溶液进行常规3d肠道准备的患者，3d内平均腹泻次数为16.1±0.9次；而应用磷酸钠盐清肠液1d肠道准备患者的平均腹泻次数下降至6.1±0.6次，不难看出，腹泻的次数在实验组明显减少（t=9.13，P＝0.000）（图1）。
(3)肠道清洁程度 肠道清洁程度以术中切开肠腔时的观察评分为基础。根据方法学中所述评分标准打分后显示实验组病例中评分为优者占20%，良占60%；而对照组经3d腹泻后清洁程度为优者占75%，良者占20%。两组间评分为优者的清洁程度有显著差异（P=0.01）。
(4)肠道功能恢复 术后对两组患者肠道功能恢复观察发现，术后肠鸣音出现的时间在实验组和对照组分别是71.4±9.3小时和73.8±8.5小时，组间并无明显差异；而排气时间分别为101.2±12.3小时和99.6±7.0小时，也无显著差异。
(5)术后腹泻 术后3d内实验组和对照组由于肠道功能处于恢复阶段，均未发生腹泻。术后4d起两组患者中均有腹泻现象出现，此现象在对照组部分患者中持续到术后9天，而实验组在术后7天之内腹泻均止。其中实验组总的平均腹泻次数为3.00±0.84；对照组次数为8.75±1.59，两组间存在显著差异（t=3.20，P=0.003；），其中的差异主要来自于术后第6d~9d（图2）。两组患者出现腹泻后，均给予益生菌制剂（整肠生）口服，能起到缓解腹泻的作用。

4，血清学指标
两组患者于肠道准备前均检测一次Hgb、HCT及K、Na、Cl、P、Ca离子水平，以作参照对比，除对照组中有一例患者血清钠稍低（Na+132mmol/L）、经静脉补充和饮食调节后恢复正常外，其余患者血清学指标均在正常范围。所有患者在肠道准备过程中每日均输注了相同量的静脉补液，以维持水电平衡。在进行两种不同的肠道准备后，重复检查上述指标，所有病例均处于正常范围内（表2）。

5，感染和愈合情况
两组患者术后均未发现切口感染、切口脂肪液化或延迟愈合现象。无盆腔或其它部位感染发生。同样，两组患者均未出现吻合口漏现象，一期愈合。

6，肠道菌群和肠粘膜屏障
(1)两组病例肠道准备前后大便厌氧菌培养加计数的结果见表3。肠道准备后两组病例单位重量大便中厌氧菌数量均明显增加，两组肠道准备前后均有显著性差异（实验组t=5.27，P＝0.000；对照组t=6.74，P＝0.000）；而两组间比较无统计学差异（图3）。
(2)经HE染色在40倍光学显微镜下观察结直肠粘膜厚度、单位面积下的肠腺数量，两组间无明显差异。

讨论
半个多世纪以来，临床外科医师不假思索地对结直肠手术患者术前进行各种类型的肠道准备，以达到“清洁”肠道的效果，其实这种做法源自于二十世纪三十年代中后期的相关报道，这些报道的结果显示：未经肠道准备的结直肠手术的术后并发症和死亡率已经到了一个无法令人接受的程度：要么进行彻底的肠道准备，要么停止该类手术[3]。这些年来，经过严格肠道准备的患者术后感染和吻合口漏等并发症已有明显下降，上世纪九十年代初在美国已将这种肠道准备简化为术前一天的肠道清洁和术前即刻的静脉抗生素应用[4]。反观国内在术前肠道准备方面尚无统一的标准，肠道清洁的药物和时间也各有不同，目前相当一部分医院沿用了专业书籍中推荐的三天肠道准备法[5]，是否需要参照北美现用的术前一天肠道准备法目前尚无证据，相关的临床研究极少或无说服力。本研究率先应用前瞻、随机、对照方法对两种不同术前肠道准备方法进行研究，希望能为今后国内结直肠手术前肠道准备方法的改善提供些许证据。
十年前，北美结直肠外科医师协会的调查显示在北美结直肠外科学界最常用的肠道清洁剂为聚乙烯甘醇(Polyethylene Glycol, PEG)溶液和磷酸钠盐溶液[4]，但前者在肠道准备时需要服用3000~4000ml的清肠液，使部分患心血管疾病或腹水的患者难于承受，而磷酸钠溶液服用剂量少、效果明确，本研究选用后者作为实验组的肠道清洁剂。
本研究结果揭晓时以循证医学的原则，最为关心的是两组患者的吻合口愈合情况以及切口和腹腔的感染率，但结果表明虽仅经一天的肠道清洁准备其吻合口愈合情况和感染并发症与三天肠道准备的对照组相比均无显著提高，这其实已从根本上肯定了一天肠道准备的合理性。有意思的是，当我们在术中对比两组肠道清洁程度时发现，经三天的肠道准备其清洁程度要显著高于一天的肠道准备，但关键的是这种肉眼观察的“清洁”程度却没有影响吻合口愈合和增加感染并发症。我们为此又进一步检查了两组患者在肠道准备前后肠道排泄物的细菌数量，意外地发现在所有病例中，肠道经过清洗后其单位重量内容物的细菌总数并没有如想像中的下降或消失，而反而明显增高，这个结果至少有两方面含义：首先经肠道清洗后肉眼观中相对清洁的液体其实仍含有大量的细菌，清洗肠道并不能减少其中的细菌含量；其次，正常粪便中含有大量的食物降解物和脱落坏死细胞，单位重量的肠内容物的细菌含量其实并不高，这是一个首次被观察到并被记载的结果。
在两组患者的对比中，在没有提高感染率和吻合口并发症的前提下，一天的肠道清洁意料中地降低了患者的不适程度，从其评分看，这种不适程度下降了近一半，而与此对应的是由肠道准备引起的腹泻次数也有明显下降。这些结果提示，一天的肠道准备能比较明确地减轻患者由清洁肠道引起的痛苦，同时还有可能使对肠道粘膜的损害降到一个较低的水平上。
我们一直关心的另一个问题是术前强烈的肠道清洗会造成术后患者的腹泻，在以往的临床工作中我们常能观察到上述现象，这种现象可能同肠道菌群的破坏有关。在本研究中我们还观察了术后患者肠道功能恢复后患者的腹泻情况，发现缩短术前肠道准备的时间能明显降低术后的腹泻次数和量，这正好同研究中发现的肠道菌群紊乱的程度相吻合。减少术后腹泻次数能明显降低术后细菌易位的发生，减少发热和感染等并发症[6]。此外，我们还对两组患者肠道准备前后的血电解质水平进行了监测，结果发现两组病例肠道准备前后均无显著差异。虽然大量的腹泻能造成水、电解质的丢失，但是在准备期间对患者进行有效的液体补充是防止这种紊乱的正确措施。
我们曾经怀疑三天的机械肠道清洗可能造成肠道粘膜形态学的改变[7]，或这种改变至少比一天肠道准备明显，但实际情况是当我们在术中检查两组患者新鲜肠粘膜病理切片时发现它们之间无显著性差异，也没有观察到明显的粘膜结构破坏，这同以前临床和实验研究的报告不同，其中机理有待进一步探讨。
总之本研究通过前瞻、随机、对照临床研究，首先证实了用磷酸钠盐术前一天的肠道准备在国人中是安全、有效的。一天的肠道准备没有增加结直肠手术的并发症，却能明显降低患者的不适程度，并且缓解了手术后由于过度的肠道菌群失衡而引起的腹泻，从而保护了肠道粘膜屏障，这种准备方法是国内外科医师能够选择的一种合理的肠道准备方法。

参考文献

David Duplay, Physicians’ Desk Reference, 59th Edition, THOMSON，2005,1264

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Glenn F, McSherry CK. Carcinoma of the distal large bowel: 32-year review of 1,026 cases. Ann Surg, 1966, 163: 838-849

Nichols RL, Smith JW, Garcia RY, et al. Current practices of preoperative bowel preparation among North American colorectal surgeons. Clin Infect Dis, 1997,24:609-619

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杜顺达，毛一雷，何桂珍. 肠源性感染的新途经：淋巴免疫通道学说. 中国实用外科杂志，2002, 22：549-551

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