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罕见致命性门脉高压异位出血一例报道
源自:北京协和医院肝脏外科


Lancet 2010; 375: 2192

                                         罕见致命性门脉高压异位出血一例报道

                       作者:杜顺达、毛一雷、桑新亭、卢欣、杨志英、钟守先、黄洁夫

患者男性,33岁,因呕血、黑便4天于2007年1月入院。患者既往17年的乙型肝炎病史,曾因肝硬化门脉高压、食道胃底静脉曲张行硬化剂注射、套扎治疗,并于2006年1月行脾切除和断流术。术后无明显不适。入院查体心率96次/分,血压130/75mmHg,肠鸣音活跃。查血色素70g/l,肝功能与2005年比较相对稳定,为Child A。

入院后曾排柏油样便,并觉头晕,给予液体支持、输血等保守治疗。胃镜提示食道静脉曲张、轻度胃静脉扩张、慢性浅表性胃炎。入院一周后,患者排出大量鲜血便并出现失血性休克,给予大量输血仅能维持较低血压。急诊血管造影和结肠镜未见明确出血点,因此进行了急诊剖腹探查术。术中联合肠镜检查,自胃至盲肠,可见胃血管扩张。另见一段空肠与腹壁粘连,在粘连处有曲张血管自肠系膜经肠壁穿向腹壁形成侧支循环,在此血管处发现出血点。将此血管结扎、粘连肠段切除后,低血容量性休克得到控制。术后病理显示粘连肠段内多发曲张血管。患者术后恢复顺利,一周后出院。

门脉高压导致的静脉曲张常发生在食道下段、胃、直肠(1)。异位曲张静脉导致的胃肠道出血并不多见,占总曲张静脉出血的5%(2)。一篇关于169例异位曲张静脉出血的文献提示,17%在十二指肠、17%空回肠、14%结肠,8%直肠,9%腹膜(1)。该患者的出血来源于肠段与腹壁粘连处形成的曲张血管,非常少见。笔者认为,该患者既往手术导致了腹腔内的粘连,并在粘连处形成了异常的侧枝循环。曲张静脉破裂出血的死亡率可高达50%(3)。成功的治疗曲张静脉出血包括:有效的控制出血、维持血液动力学稳定。因此,如果内镜和血管造影未发现明显的出血点,可进行急诊探查手术,虽然急诊手术风险很大。

参考文献:

1.Norton ID, Andrew JC, Kamath PS. Management of ectopic varices. Hepatology 1998; 28: 1154-58.

2.Kinkhabwala M, Mousavi A, Iyer S, et al. Bleeding ileal varicosity demonstrated by transhepatic portography. Am J Roentgenol 1977; 129: 514-16.

3.Harry R, Wendon J. Management of variceal bleeding. Curr Opin Crit Care 2002; 8: 164-70.

 
图:所示肠壁内可见多发曲张血管,部分血管壁结构不完整。(A和B:两处不同的肠段组织,HE染色,放大60倍)