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UCSF交换学习随笔
源自:傅麒宁


回顾这两个月在加州大学旧金山分校(University of California San Francisco,UCSF)的经历,感谢有幸得到这一次机会,让我在在大洋彼岸,感受不同的文化和体制下,另一种风格带来的冲击和感悟。我在两个月的时间里,在3所医院经历完全不同领域的四个科室展现出美国医学教育和医疗体制的立面。

1.医院文化
        UCSF跟协和很像,教学楼、科研实验楼和医院并肩而立,不符合传统校园的形象,却一样都是闻名世界的医学圣殿。UCSF Medical Center建立于1907年,比协和早10年。我轮转的科室中大部分都在这里。在来UCSF之前,我对UCSF了解并不多,但是只在短短几周的时间内,这家医院却给我留下了极其深刻的印象,这与其对医院文化的宣传方式不无关系。
        今年恰逢UCSF Medical Center连续十年入围全美排名前十医院,以“10 years in a row”为主题的宣传随处可见。时不时你就会遇见一个牌子,说这间房间是为谁而设立的,然后简单地介绍他的事迹;电梯等候间也会看见油画,画着某个科的前主任;走廊里会有一面墙挂着历任主任的照片,甚至还有连续几十年某个科室每年一张的科室集体合影;椅子的扶手上也刻着在这里任职工作过的教授的名字;在墙上的各种奖项,除了介绍奖项的来历之外,每一年的获奖者名字都会刻在一个小铜牌上,你可以看见最老最上面的甚至已经锈迹斑斑……这样小小的细节里展现出来的历史,和其信息传达出来的荣誉感,让每一个来过的人都能感受到。传递给患者及家属的是信心和力量,传递给员工的则是责任和骄傲。
        而UCSF Medical Center另一个随处可见的词恰好就是它的Values Statement——PRIDE,取自“Professionalism,Respect,Integrity,Diversity,Excellence”五个英文单词的首字母。UCSF medical center的vision是:to be the best provider of health care services, the best place to work and the best environment for teaching and research。这与UCSF提出的advancing health worldwide一致展现出它的视野与雄心。
        更让我印象深刻的是对普通员工的尊重。比如在2011年3月获得医院special thanks的,包括一名普通的图书馆管理员,致敬的理由是她为病人专门开辟了图书馆,让病人了解到关于自己疾病的知识。我想正式这样的激励,才让不论员工身处什么位置,都愿意“以病人为中心”去工作,而且是满怀热情地去工作。
        在1991年旧金山地震中遇难的员工,有专门的铜牌纪念。这块不起眼的小铜牌,就在UCSF Medical Center入口的花坛下。UCSF历史上出过三位诺贝尔奖获得者,但是除了那些熠熠生辉的名字外,是更多普普通通的员工,垒砌这座医学圣殿。

 

2.医学教学
        我首先轮转的就是教学闻名的退伍老兵医院(VA Medical Centre)普通内科。两周的亲身感受,这里的教学果然是名不虚传。除了在查房的时候会结合病例顺便讲些知识外,早上有morning report,进行一个或者两个病例讨论;中午午餐时间有conference,形式内容都很多样,有专门讲某个知识点,也可能是很活泼的某个科知识问答,也可以是研究报告;每天下午还有一个小时的给医学生上课的时间。是不是主治还会安排一些小讲课。如此丰富的教学内容,让每一天都很充实。
        而且他们的教学有一些让我印象深刻的特点:
        首先是对知识讲解的细致程度,比如讲心电图,分了四次课程,每次一个小时就只讲义小部分内容。比如第一次用整整一个小时讲怎么看心率,之后又用一个小时讲怎么看电轴,主讲者从生理开始回顾,一步一步进行推导,真正地做到了让每个人不但能知其然,还能知其所以然。
        其次就是教学与临床的紧密结合,在教学中贯彻对临床思维的培养。这里医学教育是四年的,而且有两年都是在临床,所以学习所有的基础医学课程和临床医学课程都压在短短的2年里。但是前2年和后2年的教学风格是完全不一样的,前2年采用的是基于系统的讲解方式,在讲一个系统的时候,就会把这个系统的解剖、生理这些都讲了,并且会连上疾病以及该系统的影像,所以能够在学习时,给学生树立起一个整体的概念。后2年再临床轮转中,不时会安排一些上课的时段,我曾经旁听过他们给四年级学生讲的影像学课程,整个思路就完全反过来的,全是基于病变的鉴别诊断进行讲解。再加上这边以案例为基础的讲课方式非常多,会反复就鉴别诊断的思维进行训练。个人认为,UCSF的教学方式更基于临床,其中经验值得我们参考。
        在我之后的轮转中,发现其他科室的教学并不逊色于普通内科。并且各个科都把教学放到很重要的位置,比如在介入治疗科,教学放在了每一天的最开始;在移植,每天下午也会有针对医学生和低年资住院医的小讲课。每个科室都无一例外地设有专门的教学奖,以表彰教学最优秀的个体,而且这些奖和其他奖一样,获奖者的名字会被刻在铜牌里挂在墙上。每年都只有一个获奖者,仔细看甚至会发现某些年份奖项是有空缺,这种宁缺毋滥的态度,无疑大大提升了奖项的分量。
        而在移植和泌尿外科,我还亲自感受到了UCSF如何把每一台手术变成教学手术。这边的手术,通常是attending带着一个fellow或者住院医,甚至是一个fellow带着一个住院医在做手术,attending都不刷手上台。多数情况下,fellow或者住院医是主刀,如果带的住院医之前没有做过这个手术,他也能成为主刀,attending从头讲到尾,一步一步地说,这一步干什么,下一步干什么,期间还会不断提问,比如“说说下一步应该干什么?”“这一步当中最需要注意的是什么?”等等。关键的操作attending换到主刀位,一边演示一遍讲,多数情况下只做一半,另一半留给住院医完成。根据美国的住院医培训安排,住院医培训结束后,他的fellowship以及之后的职业生涯,可能完全不在UCSF。 attending做这些,甚至不是出于医院未来发展的需要,而是真真正正的是一种没有什么私心的教学。当然这也与他们对住院医培训的认识观念不同密切相关:住院医培训结束后的目标之一,就是要让住院医在培训结束后基本上能成为独当一面的医生。所以在培训阶段,住院医要主刀完成的手术例数是有数量规定的,达不到这个数目是不能完成培训的。
        同样对于医学生也是这样,这边其实即使让医学生收病人,那个病人其实也已经是被住院医收过的,完全是给医学生锻炼学习的机会,但是医学生第二天汇报的时候,是连治疗计划也要报的。从医学生阶段就让他们像主治一样思考,而不是说医学生只用知道怎么问病史查体就行了,这样的高要求,对于医学生的快速成长是极其重要的。
        而且这里教学不讲由谁负责,而是人人都有责任教学。我在介入的时候,有一个之前完全不认识我的新fellow,因为我走进了她的OR,她就把她已经做到尾声的超声又重新专门为我做了一遍,一边做一边讲解。看泌尿科给小孩做的手术,麻醉医生知道我是medical student,说了一句great,一把抓住我带到病人身边就开始教我给小孩摸肝……这样的例子还有很多。我曾经和泌尿外科的住院总聊起这件事,他只说,这就是他们的文化。
        “文化”这个回答,让我极其震撼。老协和也以“熏”的教学特色闻名,这种“熏”其实就是“文化”,就是整体的教学环境,和人人具有的教学意识。但是由于种种客观条件的变化,老协和这种“熏”的氛围正在日渐薄弱。
        记得我在退伍老兵医院(VA Medical Centre)普通内科轮转期间,有一次他们的一个医学生碰到了一个病人恰好有皮下气肿的体征,于是他就给当时在VA普通内科轮转的所有医学生通过pager发短信,让大家一起去查体看体征。这种分享的意识,让我意识到,其实我们每个医学生,也是这种教学氛围营造者的一员,我想,通过我们所有人的共同努力,协和“熏”的氛围,也会重新回归。

 

3.医疗团队
        在移植单元的时候,刚开始有一次10点跟着查房的时候,fellow跟我说:“你跟错队了!”我当时特别奇怪,难道这不是移植组查房吗?后来才知道,原来移植单元的每个组包含了一个外科团队和一个内科团队,每个团队都有一个attending,然后有各自的fellow和住院医,而我应该跟的其实是外科团队。
        其实医疗团队的组成方式,远比这更复杂。
        以肾移植单元为例,这个单元里除了有肾内科和外科两个团队的attending,fellow,resident和intern以及护士外,还有inpatient coordinator,administrative assistant,transplant pharmacist,post transplant nurse practitioner,social worker,case manager,nurse manager这些角色。每个角色都有自己独特的定位,所有人各司其职,同时又分工合作。与国内相比,这样的工作方式把临床医生从很多琐碎的临床细节中解放出来,能够专注于医疗。而对于病人,当他出院的时候,不光有人管他们的出院带药,管他们的随诊预约,还有人管他们出院之后有没有能力自己上厕所,有没有家人陪护,需不需要walker……每个病人得到不仅仅是疾病的治疗,而是一个完整的健康保障体系。
        类似移植单元这样将内外科医生混编,跨学科合作的工作方式在UCSF并不是个例。像介入治疗科每周二就会常规和消化内科、基本外科共同讨论肝脏疾病病人的治疗方案,并最终决定是由哪一个科收治病人。在医疗团队中安排临床药师(pharmacist)也基本是这里的常规,临床药师会核对所有病人的医嘱,最大程度地保障了病人的用药安全。
        与我们的想象不同,social worker不是一个类似志愿者的角色(医院也有志愿者组织),而是医院里的正式编制,而且social worker在美国还是一个专业,同样需要持证上岗。他们的存在,回应了医学模式变化的需求。此外由于旧金山各种种族的人都有,因此医院还配置了不少专门从事翻译工作的人员。
        这一切的安排的初衷,却不是单纯地为减轻哪一个角色的工作量,而是基于“以病人为中心”的理念,提供更专业同时也更全面的医疗服务。正是因此,各个角色虽有分工但不是泾渭分明。以我曾经在介入治疗科轮转期间亲身经历过的一次code blue为例。
        那次code blue就发生在隔壁的CT室,当时手里没有事的医生全都冲过去了,还有一个护士立即推着抢救车就往那边跑, 当我们科的护士推着抢救车赶到的时候,已经有两个抢救车到了,一瞬间一间小小的CT室站了近20人,还继续有人涌过来,2分钟后code blue的急救小组背着红色的急救包赶到的时候一切准备工作已经就绪,code blue启动仅仅5分钟,小孩已经完成气管插管,正式送往ICU。
        让我感到震撼的,首先是速度;其次是秩序,当时屋子里满是人,但是没有感觉到乱,需要什么东西都很明确地说出来,急救小组到达后,立即开始清场,甚至在code blue启动之后,医院的social worker也立即赶到安抚家属!
        后来问他们code blue启动之后哪些人需要去,说除了急救小组外,一般同一层没有事的都会过去。我在这一次的亲身感受中体会到这里的团队意识,第一时间赶过去,需要时能上,不需要时能保持距离。这是对“以病人为中心”理念最为生动的诠释。

 

4.硬件与管理
        刚到UCSF时最大的感受就是这里果然有钱。电脑随处可及,穿刺操作几乎都是超声引导,颅内高压很少采用内科治疗一上来就做脑室引流,所有手术病人无论手术大小时间长短有无深静脉血栓的高危因素都用上防止深静脉血栓的小腿加压装置,身上盖着保暖的气垫,铺巾之后用皮钉固定,打几个钉子之后那个皮钉器就扔了,切肠段作吻合全部上切割闭合器,结扎血管全用钛夹,护士从来不用穿针,所有的针都只用一次,所有的绵垫纱布都有一块不透X光的二维码,数纱布就用机器去扫这个二维码,术中要造影360度C形X光机就推进来了,防护铅服够每个人穿一套,在介入科的时候,几乎每次操作台上所有的东西包括铺巾在内全都是一次性的(这边的无菌要求远没有国内严格,但仍能保持低感染率,靠的就是这些一次性)……
        我曾经对他们把PICC也放到介入做表示过疑问,但是他们却引用数据说介入放置PICC与床旁放置PICC成功率能从80%提高到97%。无可否认,上述这些很多确实提高了医疗的安全性,但是其代价却是医疗费用的高昂。在美国医疗就是一个巨大的产业,因为主要费用是保险公司支付,病人和医生都不用太关注费用的问题。因此所有对病人可能有利的东西全都可以变成产业投入使用,但是对医疗安全的追求与医疗费用的上涨无可避免地演变成医生和保险公司的博弈。而循证医学和临床路径指南的发展在某种程度上说也是因为这种博弈的产物。
        在硬件上的差距,我们未必有全盘照搬学习的必要。但是对于他们的一些管理细节,还是有很多值得我们学习借鉴之处。
        比如对病人信息隐私的保护。这边病房里虽然电脑随处可及,但是所有的电脑都需要输入密码,或者使用胸牌“刷”进去,2分钟之内鼠标没有动一般就自动退出登录,但是这边的工作人员在自己用完后都会立即退出。所有纸版打印出来的材料必须扔进一个带锁的垃圾箱,不能随便乱扔。某些重要的包含病人信息的讨论材料,最后是要回收的,不能随便带走,而且部分讨论还是限制身份参加的。
        与之相反的是这边对手术室管理的松懈,我的胸牌并没有进手术室的权限,但是出入手术室基本畅通无阻。只要没有违反原则,随便进手术室看手术是一件很容易的事。而且medical student是张绝对的王牌,因为在他们的观念里,学生跑进来看手术学习是天经地义的事。
        此外值得一提的是,这边从入院通知到所有知情同意书,第一条无一例外都是,UCSF Medical Center是一家教学医院,你的诊疗过程会被医学生和intern等观摩学习。大大方方地亮出教学医院的身份,对于国内患者对于实习医生有普遍偏见的环境,未必不是一种启示。

5.人文情怀
         “say hello before say goodbye.”
        这是一次参加UCSF儿童福利医院一个关于palliative care的conference所听到的一个词。这个conference是在4个教室同时进行的,每个教室都有不同的内容,每个教室下午有三场,每场一个小时,实际内容不只palliative care,包括跨文化的沟通这种比较宏观的,也有如何处理双胞胎中其中一个死亡后另一个孩子的心境,如何处理产检没有发现的出生缺陷等细节问题。选了三场听,使我对人文关怀有了更深刻的认识。
        第一场是allowing natural death,这个概念是用来替换withholding resuscitation(国内的“放弃抢救”)。一个词的变化,给家属的感觉是完全不一样的。allowing natural death,暗示了死亡的不可避免,只是选择了让病人最后natural death。第一场特别强调了,natural death并不是安乐死,患者死亡的过程仍会出现痛苦,要让家属提前知晓可能出现的呼吸困难、无力、疼痛等症状,同时提供各种可以减轻这些症状的对症治疗方式。同时要让家属从病人还有多久才死这个“时间”的关注转移到尽可能留下更多美好记忆上。而且特别指出除了患者家属,病人的医护团队以及其他相关人员也需要相应的心理支持。UCSF自己有专门的一个团队,就是负责员工的心理支持的。这一场还提出一个概念,the body of patient is continued to be our patient.即使病人已经离开,但是仍然需要我们像对待一个活着的生命一样,给予应有的关注、护理和尊重。
        第二场是讲意外流产的。这场给我的冲击是最大的,say hello before say goodbye就是这一场提出的。这一场指出,用以后还可以再怀孩子去安慰是不恰当的,更不要说这个孩子才(ONLY)几周或者几个月,这可能是这对夫妻唯一一次成为父母的机会,要把这样的机会还给准父母,尽管他们的孩子还没来得及say hello就已经要say goodbye了。他们提倡给这个没有能够真正来到这个世界的孩子取一个名字,如果父母愿意,可以看这个小胚胎,可以留一束头发等等,要让整个过程真实的发生,只有这样才能让他们坦然say goodbye。
        第三场是跨文化交流,这场其实没有什么特别的,但是在讨论的环节,坐我旁边的一个儿童医院的social worker跟我分享的一段经历让我非常感动。她说有一个在出生后两个小时就死亡的孩子,这边的医院是常规要问父母愿不愿意再看一看孩子,如果第一次被拒绝,还要反复再问,以防父母后来后悔。这次问的时候,母亲说她绝不(never)想看,父亲以及父亲的家人还是想看的,而且父方家庭对母亲不愿意看自己死去的孩子表示出极大的愤慨,差一点就要强迫这个刚接受完剖腹产手术又立即等来孩子死讯的母亲去看孩子。于是这个social worker把父方家庭和母亲分离开,并且告诉他们,she is just not preparing for it。
        第二天,母亲果然后悔了,她想要看这个死去的孩子。于是他们把小孩子的尸体从太平间的冰库里取出来,复温,穿上衣服,然后去见他的母亲。“They, the mother and her son, spent 2 hours together, 2 hours。”
        事实上,即使父母在火化或者埋葬孩子前都拒绝见孩子,UCSF也会给孩子照相,留手印脚印头发,如果半年里父母后悔了,他们仍然可以从UCSF要到这些东西。UCSF有一个病房是专门给allowing natural death的孩子的,在病床后面的墙上,画着从病床开始飞向窗外的一群蝴蝶。
        死亡,可以是冰冷、恐怖、痛苦的,也可以是温暖的,say goodbye。
        在UCSF medical center的入口,病人及家属的等候区,每天早上都会有一位女士在那里演奏竖琴。动听的音乐,抚慰着一颗颗不安焦躁的心。UCSF medical center的餐厅是对所有人开放的,一楼有礼物店,有花店。医院,不再是干净但是也冷冰冰的一片白色。
        Mount Zoin医院因为也是UCSF的肿瘤研究中心,病人中有相当一部分都是肿瘤病人。这里专门还有一个部门,叫the Art to Heal,有专门的员工带着肿瘤病人还有他们的家属一起做一些艺术品,参加一些艺术活动,还会进行展演。医院中庭设了一间并不大的静思室,里面的布置简洁雅致,特别注明了,这里希望为任何宗教信仰的人提供心灵的庇护。
        每个医院都会有一个palliative care的团队,这个团队的组成中,甚至还包括牧师。
        如果医院是服务,它提供的决不仅仅是医疗服务。而参与这个服务的,也不仅仅是医生和护士。这一份人文的情怀,让生死变得不再残酷。
        如果说临终关怀的话题太沉重,那么作为传递生命希望的移植,则给予我们鼓舞和力量。
        UCSF在移植方面,不但提出过著名的UCSF标准,而且至今保持着全世界肾移植病例数记录。大量的器官捐献,得益于美国主流社会对脑死亡就是死亡的普遍共识,此外还有宗教信仰的一些作用,因此UCSF做过的不少活体的肾移植,供体和受体之前是一点关系都没有的。
        不可否认的是它们器官捐献宣传策略和志愿者组织的巨大贡献,除了宣传煽动性很强之外,细致也是一大亮点。像旧金山这种有众多华裔和说西班牙语的墨西哥和南美裔,除了宣传会专门做出这些语言,而且里面选取的案例也会是同族群的案例,给出的数据也会选取在加州的华裔或者南美裔中有多少人在等待移植。donate life组织大量志愿者,除了制作宣传手册,每年还有游行,运动会等活动,宣传器官捐献。
        过去我们常常抱怨国人素质不高,但是在这里我懂得,好的素质是培养出来的。器官捐献的观念如此,好的医患沟通同样如此。哪怕一个简单的超声检查,也会花时间甚至做专门的手册进行解释,这种把功夫做到前面的方式,自然可以避免很多因为不了解而产生的矛盾和纠纷。每天查房最后一定会问病人还有什么问题,给病人查体,会边查边解释现在是在干什么,意义是什么,甚至鼓励病人和家属自己也来学习这些查体的动作,这样的方式显然可以减轻患者被查体时的忐忑不安。所谓的人文情怀,其实并不是多么高深玄妙的概念,也就体现在上述这些一个个让人感慨的细节。

两个月的时间一晃而过。从陌生到熟悉,离开的时候很难说没有不舍。将点滴感悟记录于此,愿对大家有些许帮助。