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两步手术妙取巨大肿瘤——我院肝外科ALPPS手术挽救病人生命

源自：协和院报

本报讯（记者郭晶）2014年9月2日，肝脏外科收治一名50岁女性患者，CT发现右肝直径14cm巨大肿瘤，同时左肝体积超小，情况危急。经多科协作讨论，肝脏外科采取了ALPPS手术，成功切除肿瘤。

 

据主刀医生卢欣副教授介绍，患者肿瘤巨大，只能通过右半肝切除才能达到根治性切除肿瘤的目的，但由于患者左肝体积过小（残肝体积/公斤体重比率仅为0.6%，而正常人所必需的肝脏体积为0.8%），盲目手术极易造成患者术后因剩余肝脏功能不足而导致死亡。如果按照传统的治疗方法，只能采取保守治疗，病人生命将危在旦夕。经过全科查房讨论并与患者及家属反复沟通手术风险后，肝外科制定了个性化的治疗方案，决定采用难度超高的ALPPS手术，分两步切除患肝。

 

ALPPS为“联合肝脏离断和门静脉结扎的两步肝切除术”的英文缩写。2007年德国医生Hans Schlitt完成第一例ALPPS，至2013年末全世界有文献报道的ALPPS仅200余例，多为治疗结直肠癌肝转移病例。ALPPS手术病例围手术期死亡率高达9%，手术并发症率达40%，均远高于常规肝切除手术。国内开展很少，我院之前没有尝试。

 

ALPPS手术分为两步。第一步，切断患侧肝脏门静脉，保留患侧肝脏的肝动脉、肝管和肝静脉，同时将左、右肝彻底离断，但不切除患侧肝脏。这样既可以显著增加健侧肝脏的门脉血流，使健侧肝脏能在短时间内迅速增大，同时保留肝动脉供血的患侧正常肝脏还能维持部分肝功能。待患者健侧肝脏增长至足够体积后，再行第二步手术切除患侧肝脏及肿瘤。

 

该手术难点在于肝实质的离断，医生须仔细处理每一支细小的胆管和血管，尽可能减少术后出血、胆漏的发生，以减少腹腔感染机会，使得患者能有机会等到肝脏代偿性增生，从而完成第二步手术。文献报道手术失败的病例多是由于严重的腹腔出血或感染，致使健侧肝脏增生尚未完全前不得不仓促进行第二步手术。

 

此前报道的ALPPS手术病例很少合并肝炎肝硬化，健侧肝脏增生相对较快，而本例患者有乙肝、肝硬化病史，肝脏再生能力对于手术能否成功同样具有决定性意义，挑战巨大。第一步手术后如果发生肝功能衰竭或健侧肝脏增生不足均可能危及生命。 

 

在与患者充分沟通后，肝脏外科主刀医生卢欣副教授和徐意瑶医生于2014年9月9日，带领手术小组在麻醉科、手术室的大力配合下顺利完成了我院第一例ALPPS手术。手术历时4小时5分钟，术中出血仅200ml。

 

第一步手术后患者恢复非常顺利，在等待第二步手术期间没有出现任何并发症，但正如术前估计的健侧肝脏增生的速度确实比较缓慢，在间隔长达30天的等待后，患者左半肝体积从术后330ml增长至470ml。10月10日，肝外科进行了第二步手术，完整切除右半肝及肿瘤，手术后患者康复顺利，已于10月23日出院。术后2周随诊，患者甲胎蛋白水平从术前大于60500ng/ml降至500ng/ml。

 

此次手术得到了我院多科室的大力支持，放射科和超声科多次通过CT和超声测算肝脏体积及门脉流速变化，为手术提供了数据支持，麻醉科、手术室确保了病人手术安全，该例病例的成功充分体现了协和医院多学科协作的综合优势。

 

术前CT重建显示右肝巨块型肝癌，左肝体积很小

 

 

第一步手术术中情况，左右肝实质已被离断，仅保留右侧肝动脉、肝静脉、右肝管

 

 

第一步手术后30天，左半肝达到470ml，增长超过40%

 

 

第二步手术术中情况，离断右肝动脉、右肝管

 

 

第二步手术结束，右半肝被完整切除