1.临床资料

 

患者，男性，40岁，理发师，体检发现HBV感染10余年，肝功能间断异常2年余，伴乏力、纳差10余天，于2008年5月27日来我院就诊。有乙型肝炎家族史。患者一般情况尚可，皮肤巩膜无黄染，无明显阳性病理体征。

 

2008年5月27日肝功能：ALT为185U/L，AST为86U/L，总胆红素(TBil)为15.3μmol／L；乙型肝炎病毒标志物检测：HBsAg阳性，抗-HBe阳性，抗-HBc阳性，腹部B型超声正常。

 

临床诊断：HBeAg阴性慢性乙型肝炎(CHB)。门诊予以甘草酸二铵胶囊+复方益肝灵治疗。2008年6月24日肝功能检查：ALT为118U/L，AST为60U／L，TBil为17.2μmol/L，HBVDNA载量为1.23×105拷贝/ml。患者自觉症状减轻，于6月25日起开始阿德福韦酯胶囊10mg/次，每天1次。

 

一个月后患者肝功能逐渐恢复正常，停用保肝降酶药物，继续服用阿德福韦酯胶囊抗病毒治疗，血清HBVDNA载量也逐渐下降至<500拷贝/ml，HBAg滴度也逐渐下降。患者服用阿9蓉福韦酯胶囊3年，肝功能稳定和血清HBVDNA检测持续<500拷贝/ml，于2011年6月停止阿德福韦酯胶囊抗病毒治疗。停药大约3月左右，于2011年1月初出现疲乏无力、食欲下降和尿黄等临床表现。

 

2011年10月11日查：ALT为782U/L，AST为442U/L，TBil为62.4μmol/L，直接胆红素(DBil)为28.6μmol/L，HBVDNA载量为1.003×107拷贝/ml，HbsAg>250.0IU/ml，再次予以阿德福韦酯胶囊抗病毒和保肝治疗。

 

一个月后，肝功能恢复正常，6个月后HBVDNA水平<500拷贝/ml。2012年12月10日检测HBsAg阴性，并出现抗-HBs阳性。2013年1月查HBsAg仍为阴性，抗-HBs阳性。肝功能一直保持正常。目前，患者仍在抗病毒治疗中。

 

2.讨论

 

阿德福韦为嘌呤类衍生物，是一类新型的无环核苷酸抗病毒药物(无环核苷酸磷酸盐衍生物)。本药经过细胞酶磷酸化，形成具有抗病毒活性的产物(阿德福韦二磷酸盐)。其抗HBV的作用机制为与三磷酸脱氧腺苷竞争，终止病毒DNA链延长，从而抑制HBV的转录酶活性，抑制HBV复制，发挥抗病毒作用。

 

阿德福韦治疗CHB能够有效抑制HBVDNA，促进ALT复常，改善肝组织学有明显的临床效果，但如果没有其他"外力"的协同作用，要真正完全清除病毒，达到"理想"的治疗目标，(HBsAg阴转和／或HBsA血清学转换)尚十分困难和少见。

 

原因是阿德福韦对HBV并没有直接的杀灭作用，也不能清除和抑制HBVcccDNA。本例患者服用阿德福韦酯胶囊前后治疗4年半多(包括中间停药复发后再治疗)取得满意的效果，出现HBsAg阴转和HBsA血清学转换。

 

我们认为其原因可能一方面是阿德福韦酯胶囊的抗病毒作用，该患者对阿德福韦酯胶囊比较敏感，服用半年左右，HBVDNA即阴转，外周血HBsAg滴度也明显下降。另一方面患者机体自身免疫得到激活，产生了机体免疫清除病毒的作用。

 

患者治疗3年后，病情稳定后停药，3个月后严重复发，复发的同时，可能也激活了患者的机体的自身免疫功能，机体自身免疫功能的激活和阿德福韦酯胶囊胶囊的抗病毒效应，两者的联合作用导致HBVDNA的清除和HBsAg阴转和HBsAg血清学转换。

 

有研究结果显示：聚乙二醇干扰素α治疗CHB可出现HBsAg阴转和／或HBsAg血清学转换转换率仅3%左右。Kobayyashi等在研究486例接受拉米夫定治疗(0.1-15.8年，中位疗程4.8年)的CHB患者过程中随访(3-15年，中位数5年)发现有3.5%(17/486)患者出现HBsAg阴转或血清学转换。

 

国内也有应用核苷(酸)类似物治疗CHB出现HBsAg阴转患者的报道。但这些病例均是连续或联合治疗后所出现的结果，并不是是停药复发后再治疗的结果。

 

抗病毒治疗后出现HBsAg阴转和／或HbsAg血清学转换，具体原因和作用机制不明，但作者认为治疗前患者血清HBsAg低滴度和开始治疗前年龄≥50岁以及治疗后血清HBVDNA载量迅速下降是重要预测因素。

 

临床上，应用阿德福韦酯胶囊等核苷(酸)类似物治疗CHB，个例患者出现HBsAg阴转和HBsAg血清学转换的真正原因是机体自身免疫清除的巧合，还是抗病毒药的抗病毒作用或是两者的共同Ⅲ作用的结果，有待进一步探讨。

 

阿德福韦酯胶囊等核苷类似物抗病毒药物治疗CHB，出现HBsAg阴转和／或HBsAg血清学转换，何时可以停止治疗?国内外专家尚无统一意见。

 

本例患者经过阿德福韦酯胶囊14个多月的再治疗后，尽管出现了HBsAg阴转和HBsAg血清学转换，但血清中抗-HBs的水平较低，为了巩固疗效，防止再次复发，我们认为仍需继续坚持抗病毒治疗，定期复查抗-HBs的水平，如果抗-HBs的水平能达到一个较高的水平，如抗-HBs的水平达到100mIU/ml以上，可考虑停药观察。