慢乙肝急性加重肝功能失代偿时病情进展迅速，死亡率高，指南推荐应尽快启动核苷类药物抗病毒治疗。

拉米夫定作为最早上市的口服核苷类抗病毒药物，具有很好的安全性和耐受性，广泛用于慢乙肝急性发作，但由于该类患者需要长期服药，而拉米夫定长期用药带来的高耐药率令人堪忧。

恩替卡韦抗病毒能力强，耐药屏障高，然而其用于慢乙肝急性发作治疗的证据有限，且既往研究提示恩替卡韦可能增加慢乙肝急性发作患者的短期死亡率。

近期台湾学者在Journal of hepatology上发表了一项研究，该研究旨在分析评价上述两种药物（拉米夫定治疗215例和恩替卡韦治疗107例）对慢乙肝急性发作肝功能失代偿患者的疗效、死亡率及其预测因素。

基线资料显示，拉米夫定组AST水平及MELD评分更高，而白蛋白水平更低。单因素分析提示：24周时拉米夫定组的总死亡率和肝病相关死亡率高于恩替卡韦组。然而多因素分析显示：MELD评分、腹水及肝性脑病是总死亡及肝病相关死亡的独立危险因素，而非拉米夫定或恩替卡韦治疗。

拉米夫定组基线ALT水平高于恩替卡韦组，在治疗1周至36周过程中，两组ALT水平无统计学差异，当治疗达48周时，恩替卡韦组的ALT均值更低，且复常率更高。

两组患者基线胆红素水平无显著差异，但在治疗早期（前12周），恩替卡韦组胆红素水平显著或临界低于拉米夫定组，随着治疗时间的延长（24-48周），两组间差异不再。

病毒学应答方面，治疗24周及48周时，恩替卡韦组可获得更好的病毒学应答率，而拉米夫定的HBeAg清除率和血清学转换率更高。但在48周时，拉米夫定组的耐药率已显著高于恩替卡韦组（8/129 vs. 0/84）。

总之，影响慢乙肝急性加重肝功能失代偿患者预后和生存的关键是腹水、肝性脑病及MELD评分（≥24时预后差），而抗病毒治疗，无论选择恩替卡韦还是拉米夫定，对短期生存的影响有限。