经过10余年的慢性乙型肝炎( CHB)治疗实践，CHB抗HBV治疗已取得令人瞩目的进展。核苷（酸）类似物等药物能有效抑制乙肝病毒复制，控制疾病进展，显著改善疾病预后。病毒出现耐药后将明显影响疗效，已成为临床最棘手的难题之一，因此对不同药物的抗病毒方案进行优化，以提高长期疗效，降低耐药的发生。

 

在核苷（酸）类似物治疗过程中，早期病毒应答情况与其远期疗效与耐药的发生是密切相关的，因此在治疗之初选择哪个抗病毒方案、应用哪种核苷（酸）类似物进行治疗至关重要。国外指南推荐初始治疗应选择强效、高基因耐药屏障的核苷（酸）类似物，恩替卡韦和替诺福韦具备以上特征，因此已作为欧美国家乙肝患者初始治疗的一线用药。

 

尽管如此，由于中国的国情不同，我国的CHB初始治疗状况比较复杂。其中，在初始治疗的“理想用药方案”中，目前对初始是联合还是单用强效高基因耐药屏障的核苷（酸）类似物最受关注。一项有关初始联合使用LAM+ADV与单独使用ETV治疗96周研究显示，达到HBV DNA<300拷贝/ml、HBV DNA<1000拷贝／ml两个水平的患者比率，LAM +ADV组明显高于ETV组，提示LAM+ADV组抑制病毒复制近期效果优于ETV组。

 

本期王洁等144周治疗结果同样显示了HBV-DNA<300拷贝／ml的患者比例，LAM+ADV治疗组(94.44%)明显高于ETV单药治疗组(80%)。HBeAg血清阴转比率、HBeAg血清转换的比率仍持续高于后者，从该研究目前资料提示LAM+ADV长期抗病毒疗效优于单药ETV治疗。

 

近年来研究认为，目前HCC发病率升高与非酒精性脂肪肝病( NAFLD)高发具有相关性。本期周语媚等对NAFLD与肝癌相关性进行了综述。脂肪性肝炎( NASH)可能是大部分隐源性肝硬化( HCC)的原因，而HCC使患者更容易发展为肝细胞癌。NAFLD发展为隐原性肝硬化甚至HCC,是一个漫长、隐匿的过程，相关的危险因素很多。

 

目前对其致癌机制的认识还有待深入。在Ertle的研究中，与NAFLD和NASH相关的HCC患者有41.7%没有肝硬化的表现。动物实验中证实，NASH可不经肝硬化阶段发展为HCC。可以预见无肝硬化NAFLD中HCC发生具有其更为独特的病理生理机制。随着乙肝疫苗接种的普及和对病毒性肝炎的有效治疗，NAFLD最终会成为继感染和饮酒肝硬化和HCC的首要病因，是今后慢性肝病领域值得高度关注焦点！

 

无论HBV或其他因素相关的肝硬化，早期临床疗效较好，甚至是可逆的。失代偿期肝硬化诊断并无困难，部分代偿期肝硬化患者可以根据影像学指标、生化学指标或血液学指标的改变作出判断，但对一些临床症状和实验检查无改变的早期代偿期肝硬化诊断我们仍然缺乏有效的办法，目前只有通过肝组织活检才能作出诊断。

 

综合指标诊断预测模型通过优化组合不同的生化血液指标，以期达到对肝纤维化、肝硬化级别的判断仍然存在较多的问题和局限性。肝脏硬度弹力测定作为非创伤性诊断目前已在国内进行多中心的临床观察验证，有望取得对代偿期肝硬化诊断带来有较好价值的诊断技术。

 

GP73是一个良好的肝癌诊断标志物，本期翟庆玲等对血清GP73对HBV相关肝硬化的诊断价值进行了探讨，观察了各200例慢性乙肝、失代偿期乙肝肝硬化、HBV相关肝癌患者，结果显示失代偿期肝硬化患者血清GP73水平显著高于慢性肝炎，甚至是肝癌患者，因此血清GP73升高除考虑肝癌外，还有助于HBV相关失代偿肝硬化的诊断。

 

此研究对代偿期肝硬化血清GP73诊断价值并未阐明。因此，仍然有必要进一步加强对代偿期尤其早期肝硬化诊断方法的探索和研究。

 

文章摘自《中华实验和临床病毒学杂志》2014年4月第28卷第2期P81

文章作者：刘寿荣