您当前的位置:首页文献进展 >

文献进展

糖尿病患者伴非酒精性脂肪肝的临床诊治
源自:丁香园


2型糖尿病的发生随着肥胖与老龄化而增加。最近有研究表明,2型糖尿病与非酒精性脂肪肝呈一定相关性,而后者是慢性肝病的主要原因。
 
为此,伦敦大学的Barts NHS信托中心的F.W.D Tai教授及其同事进行了一项临床回顾性研究,旨在探讨非酒精性脂肪肝(NAFLD)对2型糖尿病的潜在影响,及其可能的危险因素,论文发表于近期的Diabetes Medicine杂志。
 
概况
 
NAFLD是慢性肝病最常见的原因,甚至在很多国家已经成为了流行病,在糖尿病患者中的发病率已高达70%。尽管很多医生认为NAFLD与其他心血管危险因素(肥胖、血脂紊乱、糖尿病)相关,但关于NAFLD的流行病学、危险因素等研究仍不足。此外,少有方案能指导NAFLD患者的危险分层或治疗。
 
两项独立、前瞻性研究表明,与普通人群相比,经肝活检发现的早期脂变性患者的死亡率并未明显升高,但是罹患非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的患者总死亡率较高,肝相关死亡也明显增高。此外,相比单纯脂肪变患者,患NASH的患者更易发生肝硬化。在15年随访期间,有0.7%的单纯脂变性患者发展为肝硬化, NASH患者则为10.8%。
 
NFALD、NASH的流行病学
 
研究表明,相比普通人群,糖尿病患者NAFLD、NASH发生率均较高。一项前瞻性研究纳入了328例出院患者,有54例患2型糖尿病,其中22%罹患NASH。而整个队列中只有12%。而NAFLD与NASH的发生是由遗传和环境决定的。其危险因素通常包括:人种因素、遗传因素、炎症与微生物、饮食因素等。
 
NAFLD对2型糖尿病的影响
 
研究表明,相比同年龄、同性别的正常人群,伴NAFLD的糖尿病患者总死亡率增加70%,且NAFLD发生会加速2型糖尿病微血管并发症的恶化。相反地,2型糖尿病明显恶化NAFLD患者的结局。Younossi等的队列研究表明,相比非糖尿病患者,肝硬化更易发生于2型糖尿病患者,分别为25%、10.2%。此外,2型糖尿病增加罹患肝细胞癌的风险约为1.86-4倍。
 
NASH与肝纤维化的诊断
 
目前,肝活检是NASH及肝纤维化诊断的 “金标准”。然而,肝活检因其侵袭性受到限制。其他临床检查,例如血清标记物、肝硬度测量和影像学等有助于NASH和肝纤维化的诊断。
 
美国肝病研究协会推荐NAFLD纤维化评分作为NAFLD的危险分层。NAFLD纤维化评分是基于年龄、BMI、空腹血糖异常或糖尿病、天谷草转氨酶(AST)、谷丙转氨酶(ALT)、血小板计数及白蛋白等指标,将患者分为轻、中、重度危险。
 
一项对10例研究的荟萃分析纳入了2733例患者,其中947例(34.7%)患糖尿病,ROC曲线下面积为0.85,低界值(<-1.455)的敏感性为93%,高界值(>0.676)的特异性为97%。因此,该研究支持NAFLD纤维化评分作为患者分层的依据,但需除外晚期纤维化。
 
瞬时弹性成像是使用超快速超声成像采集射频数据评估肝纤维化程度的技术。其局限性为:不适宜肥胖患者、狭窄肋间患者,结果也会受炎症及饮食摄入的干扰。来自9例研究的荟萃分析纳入1047例NAFLD患者,结果表明,瞬时弹性成像对肝硬度测量敏感性为85-92%,特异性为82-92%。
 
作者建议,肝生化或超声检查异常患者首先应该进行抽血化验,筛选肝损的主要原因,同时使用NAFLD纤维化评分进行分层。中、高危患者应使用NAFLD纤维化评分,以评估肝脏损伤及分级、采取行为生活干预及药物治疗;而低危或无危险因素患者则不需要进行详细的肝脏检查,但仍需关注心血管危险因素。
 
将来仍需一种简单的、非侵入性检查来提高NSAH及纤维化诊断的灵敏度与准确性,以替代有创的肝活检检查。
 
NAFLD、NASH的治疗
 
目前,NAFLD、NASH的治疗主要是调整生活方式,包括减轻体重和加强锻炼。尽管很多新型药物都在积极开发,但至今尚无一种获得批准。
 
改善胰岛素抵抗的药物一直在用于实验性治疗NAFLD和NASH,但效果有限。二甲双胍对肝组织学无明显作用,一般不推荐用于NASH治疗。噻唑烷二酮类药物能够改善脂肪变性、肝生化异常,但对纤维化的作用仍未知。
 
一项研究结果表明,吡格列酮治疗74例非糖尿病的NASH患者12个月后,能改善肝纤维化、血清转氨酶及肝损的镜下表现;但治疗55例伴有糖尿病的患者6个月后,脂肪变性、空泡样变及炎症减轻,但对纤维化无作用。而格列酮类药物有严重副作用,包括增加体重及心血管疾病风险,特别是对于糖尿病患者。
 
此外,他汀类药物可用于伴有并发症的NAFLD、NASH患者。最近一项回顾性研究表明,辛伐他汀及阿托伐他汀都对肝生化、脂变性无作用。然而,他汀类药物是安全的,无其他不良反应。因此,NAFLD不是他汀类药物的禁忌症。
 
临床启示
 
研究表明,2型糖尿病与非酒精性脂肪肝呈一定的相关性。随着2型糖尿病和NAFLD发病率的升高,NAFLD的分层、治疗对2型糖尿病研究提出了新的挑战。因此,将来研究的重点应该是NAFLD患者的诊断及治疗。此外,还需要研究更详细的危险分层和有效的治疗方案。