乙型肝炎（HBV）是人类第10位致死性疾病（786000例死亡/年）和全球最严重的流行病之一，大约5%的全球人口（350-400百万）是慢性HBV携带者。[1, 2]HBV可导致肝硬化、肝功能失常、和肝癌。如今已有超过一半的肝癌（HCC）患者与慢性HBV感染相关。虽然HCC有许多治疗方式（外科手术、消融、化疗、放疗等），但是预后较差。其中的一个重要原因是治疗后HBV再激活能导致肝功能恶化和肿瘤高复发。[3, 4]研究表明外科手术、化疗、和射频消融都能在围手术期激活HBV激活并且有可能影响患者的预后[4-8]，但关于微波消融（Microwave ablation；MWA）激活HBV的相关研究仍处于空白。MWA由于高效、低并发症、和较低的“热沉效应”等优点，[9-11]在HCC的局部治疗领域越来越受到重视。因为2年前我们曾治疗过一例MWA后HBV再激活导致急性肝功能衰竭的HCC患者，所以我们决定探讨：慢性HBV相关的HCC患者在接受MWA后HBV的再激活率、HBV再激活对肝功能恢复的影响、和HBV再激活的危险因素等。

 

 

 

资料和方法

 

1.病例资料：本项前瞻性研究搜集了2013年6月至2014年6月，东方肝胆外科医院微创一科427例HBV相关的HCC患者。HCC的诊断参照欧洲肝脏病协会（EASL）的标准[12]：至少2项放射学影像表现为典型的HCC特征或1项放射学影像表现为典型的HCC特征+甲胎蛋白（AFP）高于400ng/mL或细胞学/组织学证据。本研究纳入标准：（1）初次发现的HCC患者（单个肿瘤直径≤5cm，或≤3个肿瘤并且每个的直径都≤3cm）；（2）慢性HBV病史；（3）HBV DNA＜2000IU/mL且未曾行抗病毒治疗；（4）肝功能（Child-Pugh grade A或B）；（5）肾功能（血清肌酐＜124umol/L）。排除标准：（1）HBsAg阴性；（2）同时合并其它肝炎感染或合并严重疾病；（3）阻塞性黄疸。总共72例符合上述标准的患者纳入此项研究，其中42例自愿接受术后预防性恩替卡韦（ETV，0.5mg/d，博路定，中美施贵宝）抗病毒治疗（抗病毒组），30例拒绝接受预防性恩替卡韦治疗（对照组）。所有患者均自愿参与，每位患者均被告知了抗病毒治疗可能获益及风险，并签署了知情同意书。手术治疗方式的选择由多学科团队（外科医生、内科医生、影像科医生）以患者肿瘤的位置和性质、基本状态、和患者的意愿为依据而做出的。

 

2.微波消融步骤：本项研究中患者术前都接受胸片，肝脏超声，腹部增强CT或磁共振检查，MWA治疗采用水冷循环微波消融针（KY-2000；康友微波研究所，南京，中国）。术中首先在病人皮下局部注射1%的利多卡因局麻，接着在实时B超引导下经皮进针达到靶点后行MWA治疗。病人的肿瘤直径≤2.5cm采用一根微波消融针，如果肿瘤直径介于2.5-5.0cm则采用两根微波消融针同时治疗来扩大消融区域以保证疗效。MWA后的消融范围必须覆盖肿瘤边缘0.5-1.0cm。术后定期监测肝功能、血常规、凝血功能，一旦病人出现危急情况，立即转到ICU并积极处理。

 

3.定义及抗病毒治疗：（1）HBV再激活定义：血清中HBV DNA 载量上升超过10倍或者原先患者血清中的HBV DNA载量阴性转阳。（2）HBV再激活引起的急性肝炎定义：HBV再激活病人的血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平较正常极限高3倍（约100IU/mL）。（3）本研究的抗病毒治疗方案采用EASL标准，[13]如果随访中发现对照组出现HBV再激活立即给予ETV治疗（0.5mg/d，博路定，中美施贵宝），如果抗病毒组出现HBV再激活则立即给予ETV（0.5mg/d，博路定，中美施贵宝）+阿德福韦酯（ADV，10mg/d，贺维力，葛兰素史克）。

 

4．观察和随访：术后2、4、8、16周进行病情评估，实验室项目为乙肝表面抗原（HBsAg），乙肝e抗原（HBeAg），甲胎蛋白（AFP），丙氨酸氨基转移酶（ALT），血清乙肝病毒定量（HBV DNA load）等。同时术后每2个月复查一次腹部MRI和胸部CT以评估病情。HBV DNA load 的检测采用的是生物学聚合酶链反应来化验的（ABI 7300，美国生物应用系统公司，福斯特市）。其检测范围从200到2,000,000IU/mL，最低检测下限为200IU/mL。

 

5.数据分析：统计后的数据以均数+标准差或中位数（区间）来表述。连续型变量采用t检验，分类变量采用X2检验（必要时需采用Fisher精确检验）。HBV再激活的危险因素分别采用单因素分析和多因素分析。P＜0.05视为有统计学意义。统计软件采用SPSS 21.0版本。

 

结果

 

总共72例患者纳入本项研究，对照组30例（24男/6女），平均年龄54.4±11.2岁，平均HBV病史16.9±9.4年；抗病毒组42例（34男/8女），平均年龄51.7±7.7岁，平均HBV病史19.9±8.0年。依据美国肝脏病协会的巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC），[14]对照组8例0期，22例A期；抗病毒组18例0期，24例A期（P=0.159）。性别、年龄、ALT、TBIL、AFP、肿瘤特点等在两组间均无统计学差异（表1）。

 

在本研究中，对照组6例患者在第2周出现HBV激活，抗病毒组无HBV再激活病例。在随访期间未见HBV再激活相关的急性肝炎发生（这可能是由于HBV再激活的病人及时服用ETV控制HBV复制，抑制ALT上升的缘故）。HBV再激活总发生率为8.3%（6/72），抗病毒组的发生率为0%，对照组的发生率为20%（6/30）。为了探讨HBV再激活的危险因素，我们分析了17个指标（表2）。在单因素分析中，相对较高的病毒载量（P=0.011）和无抗病毒治疗（P=0.004）是HBV再激活的危险因素。并且在多因素分析中较高的病毒载量（OR, 5.614; 95% CI 1.356-23.076, P=0.015）和无抗病毒治疗（OR, 10.524; 95% CI 1.713-50.745, P=0.007）仍然有显著统计学意义（表3）。在16周的随访中，6例患者在第2周确诊为HBV再激活后立即开始抗病毒治疗，其中4例患者的HBV DNA载量在第8周已经降至200IU/mL以下，另外2例的HBV DNA载量第16周分别为250IU/mL和320IU/mL（图1）。

 

虽然对照组出现6例HBV再激活患者，但是对照组和预防性抗病毒组间的ALT水平在术后2周、4周、8周、16周却都没有统计学差异（数据未列出）。然而当比较HBV再激活患者和未出现HBV再激活患者间术后ALT水平的差别时，我们发现两组在第2和4周都是有显著统计学差异的（分别为P=0.001，P=0.032；图2）。HBV再激活患者于第2周确诊后立即开始服用ETV，所以当第8和16周复查ALT水平时两组间已无统计学差异（分别为P=0.756，P=0.746；图2）。

 

讨论

 

依据相关研究，化疗、手术所导致的HBV再激活发生率分别为25%-41.5%[3, 15, 16]、14%-19.1%[4, 5, 17]。在我们的研究中，MWA导致的HBV再激活发生率为8.3%，预防性抗病毒组的发生率为0%，对照组的发生率为20%。相比化疗和手术，MWA的HBV再激活率发生率相对更低。虽然HBV再激活机制仍不明确，但目前认为免疫抑制是导致HBV再激活发生的重要因素。然而部分研究认为MWA这种微创技术能通过间接方式使得肿瘤坏死或凋亡来提高患者的固有和获得性抗肿瘤免疫力[18, 19]。所以免疫抑制在MWA引起的HBV再激活中所起的作用可能是有限的，在我们查阅相关文献后发现，放疗与MWA都是通过间接方式使得肿瘤坏死或凋亡，而放疗引起的HBV再激活是通过旁路途径启动的（治疗部位产生大量细胞因子尤其是白介素-6，这些细胞因子触发了HBV再激活）[20, 21]。MWA引起的HBV再激活极有可能也是通过旁路途径启动的。但这些猜想仍需要更多的实验来验证。

 

目前部分研究[4, 22, 23]认为 ：HBeAg阳性、高HBV-DNA载量、较长的手术时间是HBV再激活的危险因素。本研究中高HBV DNA载量（OR, 5.614; 95% CI 1.356-23.076, P=0.015）和未行抗病毒治疗（OR, 10.524; 95% CI 1.713-50.745, P=0.007）是HBV再激活的独立危险因素。我们的研究结果与多数研究结论大体一致，但是关于HBeAg阳性是否为HBV再激活的危险因素各家说法不一。我们的研究认为HBeAg阳性与HBV再激活可能没有相关性（P=1）。并且本研究表明预防性ETV治疗能有效控制MWA后HBV的再激活。在随访中HBV再激活患者的血清ALT水平相较未出现HBV再激活的患者在第2和4周有显著差异（分别为P=0.001，P=0.032），但在第8和16周两者没有统计学差异。这可能是因为HBV再激活引起血清ALT的上升，在立即服用ETV控制上升的HBV-DNA后ALT也随之下降。但是对照组和ETV抗病毒组在术后2、4、8、16周的ALT水平时却并没有发现统计学差异，这可能是由于本研究样本量太小和对照组出现乙肝病毒再激活病例较少的缘故。

 

目前虽然有大量关于HBV再激活的研究，但是仍然没有制定关于HBV再激活的治疗准则。而且我们现在比较关注的问题（无需预防性服用抗病毒的指针；预防性抗病毒治疗的停药标准；HBV再激活对病人远期生存率的影响）仍需要更多有效的临床数据来论证。