静脉曲张出血是肝硬化患者的主要并发症之一，住院期间死亡率高达 10％-20%，且再出血风险极大。

 

能够降低患者再出血风险的治疗方法包括非选择性β受体选择剂（NSBB）单用或与硝酸酯类药物联合应用、曲张静脉套扎术（多与 NSBB 联合）、经颈静脉肝内支架门体分流术（TIPS）。由于 1/3 患者存在应用 NSBB 的禁忌症，且需终生服药，使得其应用受到限制。

 

曾有研究表明 TIPS（支架直径 = 10 mm）在预防曲张静脉再出血方面优于 NSBB 联合硝酸酯类，但是目前尚无小直径覆膜支架（d = 8 mm）和药物治疗在预防曲张静脉再出血方面的比较研究。

 

德国伯恩大学内科系的 Tilman Sauerbruch 教授及其同事对上述方面进行了研究，文章发表在 2015 年 5 月的 Gastroenterology 上。

 

本研究为一开放性、随机、多中心临床试验，纳入标准包括：肝硬化（组织学或临床诊断）、Child 评分＜12、胆红素 ≤ 51.3umol/L、分组 5 天之前有严重静脉曲张出血、食管曲张静脉数目 ≥ 2、年龄 18-75 岁、患者同意。排除标准包括：明显肝性脑病、肝前性门脉高压、II 型胃底静脉曲张出血、NSBB 禁忌症等。

 

最后，共纳入 187 名患者，分为 A、B 两组。A 组接受覆膜小直径支架 TIPS（cTIPS，n = 92），B 组行 NSBB 联合单硝酸异山梨酯治疗（n = 95）。对于 B 组患者，在入组当时及治疗 2 周之后检测肝静脉压力低度（HVPG）。将治疗 2 周后 HVPG 下降幅度 ≥ 20% 或降至＜12 mmHg 定义为有反应者。对于无反应患者给予曲张静脉套扎术（VBL）。

 

主要研究目标为严重的静脉曲张再出血，即入院 48 小时内输注红细胞悬液＞2u+ 入院时收缩压＜100 mmHg 或改变体位时血压变化大于 20 mmHg 或心率大于 100 次 / 分，需行内镜检查确诊为曲张静脉出血；次要研究目标包括生存率、安全性（不良反应）及生活质量。

 

结果表明，A 组患者门静脉压力梯度（PPG）下降幅度为 50%，43% 患者 PPG 下降至＜10 mmHg，61% 患者 PPG 下降至＜12 mmHg。

 

由于 B 组部分患者退出临床试验及再出血，最终只对 76 名在治疗前后进行了 HVPG 比较，其中 42%（32 名）为有反应者，HVPG 平均下降 29%，58% 为无反应者（44 名），HVPG 仅仅下降 5%。

 

在随访过程中，B 组中 15 名（16%）接受了 TIPS 治疗（难治性腹水 9 名、出血 4 名、门脉血栓 1 名及依从性差 1 名），这些患者的平均 Child 得分高于 B 组中其余患者（7.9 和 6.8），但是二者 HVPG 改变无差异；15 名患者中，11 名无反应者。

 

A 组中 27 名患者死亡，B 组中 25 名患者死亡，大部分死因为肝衰竭或感染。A 组患者 2 年内再出血率低于 B 组（7% 和 26%），完成治疗分析显示对于药物治疗组，反应者再出血比率低于不反应者（18% 和 31%），但是无统计学意义。

 

综合主要及次要研究目标，A 组患者优势明显。多因素分析显示接受药物治疗、高胆红素、高肌酐及低白蛋白均与再出血相关。死亡的独立危险因素包括低白蛋白、门脉压力高及治疗后 3 周之内。B 组患者中，药物治疗有反应者的生存曲线与无反应者相似。

 

A 组患者不良反应发生率高（18% vs 8%），主要指神经系统并发症（如肝性脑病）、心血管系统并发症等，而 B 组患者中，胃肠道并发症（主要指出血及套扎）及肝胆并发症较多（主要指腹水）。但是两组患者的生存时间和生活质量无明显差异。

 

研究者最后得出结论，对于预防 Chlid A 或 B 级肝硬化患者静脉曲张出血患者再出血方面，采用小直径 cTIPS 比药物治疗更直接、更有效，但是其不良反应较多，且不能改善生存时间、提高生活质量。